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射阳县ＸＸＸＸ药店 换 证 材 料 二〇一X年Ｘ月Ｘ日 射阳县ＸＸＸＸ药店 换证材料目录 序号 主 要 内 容 页码 1 企业换证申请报告 2 《药品经营许可证》换证申请表 3 《药品经营许可证》正副本原件及加盖企业公章的复印件 4 加盖企业公章的GSP认证证书复印件 5 加盖企业公章的营业执照复印件 6 企业从业人员花名册(须注明职务、职称及从事岗位)及人员健康证明复印件 7 企业营业场所位置示意图 8 营业场所、仓库平面布置示意图 9 房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房产需提供房屋续租协议）复印件 10 企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录 11 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 射阳县XXXX药店 关于申请换发《药品经营许可证》的报告 射阳县食品药品监督管理局： 　　我店始创于X年X月X日，位于射阳县XX镇XX路XX号，经营面积达XX平方米，仓库面积达XX平方米，经营范围：中成药、化学药制剂、生化药品、抗生素、中药饮片。我店《药品经营许可证》于20XX年X月X日到期，根据“两证合一”最新政策和新版GSP要求，近期对本店5年来的经营行为进行一次全面自查，自查情况如下： 我店无挂靠经营、超方式、超范围经营行为；无销售假劣药品行为；正常使用药品远程电子监管软件，做到帐物相符；执业药师在职在岗，严格执行药店经营管理各项制度；销售人员均持证上岗、定期培训、体检；冷藏及阴凉保管药品的储存条件符合要求（有冷处保存仓库的企业）；无擅自变更经营场地的行为；一贯严格执行药品GSP各项规定。 经自查，现已基本符合《药品零售企业验收申请GSP细则静态条款现场检查标准》，现已基本符合《药品零售连锁门店现场验收表(暂行)》（连锁门店），特申请换发《药品经营许可证》，恳请批准为感！ 特此报告。 申请人： 二〇一X年X月X日 受理编号： 换发药品经营许可证申请审查表 （零售企业） 申请单位名称（公章）： 经营方式： 原《药品经营许可证》证号： 填报日期：　　　　　　年　　　月　　　日 受理部门：射阳县食品药品监督管理局 填 报 说 明 1、申请人应在提出换证申请时，填写本表封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表1: 企 业 基 本 情 况 企业名称 射阳县二枝刘大药房 注册地址 射阳县合德镇人民路158号 经营范围 处方药、非处方药：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品（除冷藏药品） 经营方式 零售 仓库地址 经营面积 114 ㎡ 仓库面积 ㎡ 通过GSP认证时间 2009年　9　月 上年药品销售额 80 （万元） 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 李拥刚 职务 技术职称 执业药师 质量负责人 孟秀华 职务 技术职称 主管中药师 联系人 刘影 电话邮政编码 224300 人员情况 职 工 总 数 从事质量 管理、验 收、养护 人员总数 药学技术人员数 执 业 药 师 主 任 药 师 副 主 任 药 师 主 管 药 师 药 师 、药 士 其 它 6 2 1 1 2 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 柜台、货架、空调、 电脑、中药斗橱、 捣筒、戥称、灭火器 2 表3 审 批 意 见 发证 部门 审批 意见 审查意见 经书面与现场结合审查， 换证要求。 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日(公章) 许可的内容及事项 企业名称 射阳县新坍镇健民大药房 注册地址 射阳县新坍镇慧民路107-108号 企业负责人 王丽华 质量负责人 王丽华 经营范围 处方药、非处方药。 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品（除冷藏药品） 仓库地址 * 许可证编号 许可证流水号 许可证 有效期 自： 年 月 日至： 年 月 日 注： 1、所有资料A4纸打印或复印，一式三份； 2、《换发药品经营许可证申请审查表》正反打印； 3、企业同时申报换证和变更材料，换证材料中的内容按变更后的内容填写。 射阳县XXXX药店 《药品经营许可证》正本复印件 射阳县XXXX药店 《药品经营许