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卫生许可证变更注销申请书 【 公 共 场 所】 申请单位 (公章) 申请日期 济南市卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 增加经营范围、变更经营地址按照新办证办理，填写公共场所《卫生许可证变更注销申请书》和《卫生许可证申请书》并提交相应资料。 本申请书由申请者填写后交济南市政务服务中心卫计委窗口。 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文卫生许可证变更注销申请书 变 更 前 变 更 后 原卫生许可证号 新卫生许可证号 单 位 名 称 单 位 名 称 经 营 地 址 经 营 地 址 法人代表/负责人 法人代表/负责人 经 济 性 质 经 济 性 质 电话 经 营 范 围 经 营 范 围 申请变更、注销理由：　 　　　申请单位（公章）　　 法定代表人（签字）：　　　　　　年 月 日 所需提供材料： □1、卫生许可证变更注销申请书 □2、法定代表人或者负责人资格证明(限变更法人代表、负责人) □3、工商部门名称核准证明或证明性文件 (限变更单位名称)* □4、原卫生许可证正、副本 * 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档 注：请在所提供资料前的□内打“√” 保 证 书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 受理申请书日期：　　 年 月 日　　　　　　　　　受理人签名： 经办监督员 意见 　　　　　　　　　　　　　 　　　　 经办监督员签名： 年 月 日 卫计委审批办 公卫组 意见 组长签名： 年 月 日 卫计委审批办 意见 　 负责人签名：　 年 月 日