浙江2009年麻疹疫苗强化免疫摸底与接种记录表区.DOCVIP

附件1 浙江省2009年麻疹疫苗强化免疫摸底与接种记录表 市 县(市、区) 学校 年级 班级 登记时间： 年 月 日 登记员： 接种单位： 接种疫苗：1麻疹疫苗 2麻腮风疫苗 编号 姓名 性别 出生日期 户籍地 接种日期 未接种原因 备注 注：1.除“备注”外其余信息均为必填项。“编号”至“户籍地”等基本信息内容由学校负责填写，建议使用电子版打印形式；“接种日期”、“未接种原因”由接种门诊实施接种时填写。 2.“户籍地”：1-本县区；2-本市其他县；3-本省其他市；3-外省；4-外籍。 3.“出生日期”、“接种日期”：填写格式为“年-月-日”，如9月22日接种则填写2009-9-22。 4.“未接种原因”：1-禁忌症；2-发热等其他急性疾病；3-既往有相关疫苗接种史或相关疾病患病史； 9-其他（请用文字具体