分娩镇痛临床应用和进展.doc

分娩镇痛的临床应用及进展 南京医科大学附属南京妇幼保健院麻醉科 沈晓凤 分娩镇痛至今已有100多年历史，欧美发达国家分娩镇痛率高达90%以上，中国分娩镇痛率不到1%状况正在逐年改善。近几年来，麻醉医生、产科医生及助产士之间一直在讨论、研究如何使分娩镇痛更加完善，并尽可能不影响产程及胎儿。目前分娩镇痛方法已基本能满足这些要求。 分娩镇痛方法很多，包括：产前教育、拉美兹分娩镇痛法（呼吸放松、音乐放松、想象放松、按摩放松）导乐分娩、水中分娩、电磁仪刺激、穴位注射、笑气吸入、局部阻滞和硬膜外自控镇痛，不同的镇痛方法可以不同程度地减轻疼痛，但镇痛效果不完善。分娩镇痛的基本原则是：安全，对母婴影响小；镇痛效果完善，起效快、易于给药；能满足整个产程的需要而不影响宫缩、产力、产程及产妇运动，产妇清醒可参与生产过程。硬膜外自控镇痛是应用麻醉技术对产妇进行镇痛，是目前临床上安全性较高、效果最确切、使用最普遍的一种镇痛方法。 分娩疼痛是妇女一生中最难忘的痛苦。据调查，产妇分娩过程中90%以上有恐惧－紧张－疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种应激反应对母婴均不利，影响母婴健康。产妇的疼痛可导致儿茶酚胺增加、血压增高、心率增快、 氧耗增加。由于疼痛产妇过度通气，导致呼吸性硷中毒、功能残气量（FRC）减少。心理方面：产生焦虑、恐惧、不合作等。胎儿方面：胎盘血流减少，导致胎儿缺氧、酸中毒。而剖宫产虽然不会疼痛，但会带来许多不良影响，如胎儿肺内羊水排除不彻底，胎儿感觉统合失调，产妇并发症如盆腔炎、子宫内膜异位症、宫外孕、月经不调等。分娩镇痛的意义在于最大程度地减少产妇痛苦，给产妇提供人性化的医疗服务，分娩镇痛是优生医学发展的需要，是现代文明的进步，帮助产妇树立自然分娩的信心，自然分娩才是正常的分娩途径，剖宫产是异常情况的补救措施。提高自然分娩率，减少疼痛给母婴带来的不良影响是关爱女性疼痛，关爱人类生殖健康，也是我们麻醉医师的奋斗目标。2002年美国产科医师协会认为，分娩疼痛是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据产妇意愿决定何时进行分娩镇痛。 一、分娩痛产生机制：分娩整个过程需要经过三个产程 1、第一产程（时间：7－13小时） 主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进行性扩张引起的疼痛，支配的脊神经T10－L2。 2、第二产程（时间：2小时以内）主要由先露部对会阴部压迫及对骨盆出口及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配的神经S2－S4脊神经。典型的“躯体痛”。 3、第三产程（时间：≤30分钟）一般痛觉显著减轻。 二、分娩镇痛的时机与镇痛前的准备 1、何时？怎样申请分娩镇痛？ 产妇规律宫缩进入产房，由产科医生或助产师根据产妇情况确定，产妇提出申请，助产师与麻醉医师联系，安排最佳镇痛时间。 2、分娩镇痛前准备 产妇自愿申请，无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇痛同意书。血常规检查：常规血小板及凝血功能检查。设专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸引器、多功能检测及麻醉机等设备，准备药品及消毒穿刺用具，严格执行药品查对制度，开放静脉输液通道。分娩镇痛的环境最好是家庭化待产室——舒适、温馨、宁静、安全。产妇身着棉质、宽大、舒适的睡袍，鲜花、宝宝画片、玩具等人性化的服务可辅助增加镇痛效果。 分娩镇痛禁忌症：硬膜外阻滞禁忌症及产科异常情况，如脐带脱垂、持续性宫缩乏力或宫缩异常、前置胎盘、头盆不称及骨盆异常等。 三、分娩镇痛方法 1、非药物性镇痛法。包括精神性镇痛法、针刺镇痛法、经皮电神经刺激法（TENS）、水中分娩。 2、药物性镇痛法。包括吸入笑气镇痛、静脉镇痛、局部阻滞镇痛、椎管内镇痛（硬膜外、腰硬－联合、骶管）。硬膜外镇痛的优点：镇痛效果确切，安全；给药方便，满足整个产程的需要；产妇可清醒参与配合生产过程。母体儿茶酚胺释放减少，子宫血流明显改善，产妇安静，无过度通气，如有异常情况必须剖宫产，能满足剖宫产手术麻醉的要求。 3、病人自控硬膜外镇痛（PCEA），选择穿刺点，腰2—3间隙，穿刺成功置管，注试验量1%利多卡因3－5ml，观察5min。常用局麻药：罗哌卡因或布比卡因；镇痛药：芬太尼或舒芬太尼。首剂量：0.0625%－0.15%罗哌卡因或0.0625－0.125%布比卡因加1－2 μg/ml 芬太尼或舒芬太尼0.4－0.6 μg/ml注8 ml。持续量： 6－8ml／h，自控量 3－5ml／15－20min。 4、腰—硬联合分娩镇痛（CSE）。选择穿刺点腰3－4间隙，穿刺成功布比卡因2－2.5mg＋芬太尼20－25μg，或舒芬太尼5－10μg。90分钟后，当腰麻镇痛效果减弱时，接PCA泵硬膜外持续给药。优点：起效快、用药量少对母婴影响小、镇痛效果确切、产妇满意度高，综合了腰麻和硬膜外镇痛优点。 5、瑞芬太尼静脉分娩镇痛的可行性研究。瑞芬太尼（Rem）的药理特点：