盲肠后位腹膜外阑尾炎诊断和治疗体会.docVIP

盲肠后位腹膜外阑尾炎的诊断与治疗体会 【摘要】盲肠后住腹膜外阑尾炎是阑尾炎中少见的一种类型，因阑尾的位置特殊，阑尾急性炎症时临床体征不典型，易误诊，手术显露及切除有一定的难度，术后并发症多。需要及时正确的诊断与恰当的手术治疗。治疗应采取尽早手术的原则。手术切口一般选择右侧经腹直肌旁直切口，切口不宜过小，必要时切开侧后腹膜，以保证阑尾病变部位显露充分。手术的关键是先处理阑尾跟部，行逆行切除阑尾术。 【关键词】盲肠后位腹膜外阑尾炎；诊断；治疗 急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症之首位”。其病情变化多端，因炎症轻重不同、阑尾部位不同，所以诊断与治疗的难易程度也不尽相同。阑尾的位置并非都在麦氏点，根据统计盲肠后位阑尾占24％，在盲肠后位中仅少数为壁层腹膜外阑尾，盲肠后位腹膜外阑尾炎发生率为4．1％。此特殊位置阑尾急性炎症时临床体征轻，易误诊，手术显露及切除有一定难度，术后并发症多。笔者在2010年2月至2013年5月的临床工作中，共收治并实施阑尾切除术的患者186例，其中29例确诊为盲肠后位腹膜外位阑尾炎，并获得较好的治疗结果。诊治体会如下。 1临床资料 1．1一般资料 本组盲肠后位腹膜外阑尾炎病例数29例，男性22例，女性7例，年龄范围在15~67岁，平均年龄31岁，起病距手术时间在6~72 h之间，平均36 h。其中伴有腰背部及侧腰疼痛者共19例，4例伴镜下血尿者。 1．2临床表现 以腹痛为主。出现转移性右下腹痛者25例，单纯性右下腹痛者4例，其中伴右腰部疼痛者l9例，伴恶心、呕吐、腹泻等消化性症状者22例，伴尿频、尿急、尿痛症状者4例，右下腹轻微压痛，深压痛明显者25例，腰大肌试验阳性者l9例。体温一般在37．5-39．2℃之间，其中12例超过38．5℃。 1．3实验室检查 盲肠后位阑尾大多数血象变化明显。血常规中自细胞均有增高。其中自细胞超过15×109／L、中性粒细胞超过0．85者l8例，尿常规见红细胞者4例。 1．4手术治疗和相关情况 麦氏切I：Z l19例，其中术中延长切口12例l腹直肌切口1O例。术中见阑尾全埋人腹膜1l例，部分埋入18例。其中坏疽性阑尾炎8例，化脓性阑尾炎2O例，单纯性阑尾炎1例。后腹膜切开5例，打开侧腹膜6例，回盲部局限性切开后腹膜18例，腹腔引流2O例，28例腹腔留注24万u庆大霉素，污染切1 21行碘伏消毒。结果除2例切口延期愈合，其余切I：1均一期愈合，术中未出现邻近器官损伤，平均住院8 d，均痊愈出院。 2讨论 盲肠后位阑尾炎属于异位急性阑尾炎，该病不易诊断，常误诊为异位所在部位的器官炎性疾病，如肝下或高位急性阑尾炎常被误诊为急性胆囊炎，在女性盆腔深处的急性阑尾炎被误诊为盆腔器官炎性疾病等，异位于左下腹时，除已知中肠有不旋转畸形或伴有右位心，一般于术前很难确诊，因此对位于右下腹以外的疼痛和固定压痛者，必须仔细询问病史作全面体格检查，要想到异位阑尾炎的可能。 阑尾可见于6个部位：①回肠前位，②盆腔位；③盲肠后位④盲肠下位；⑤盲肠外侧位；⑥回肠后位。阑尾位于盲肠后方的腹膜外，这是由于在盲肠伸长下降过程中阑尾转向盲肠后腹膜外所致。盲肠后位阑尾炎症以刺激后腹膜为主，因此疼痛多为定位不准，可出现侧腹痛或腰痛，典型的转移性右下腹痛则少见。本组病例炎症全身反应明显，体温不同程度升高，是由于炎症在腹膜后，不能被大网膜包裹易于扩散所致。从病史上看除出现转移性右下腹疼痛具有急性阑尾炎病史外，常伴侧腰部疼痛，腹膜后感染如果波及到肾、输尿管等可出现血尿，部分伴尿路刺激症状。一般麦氏点或略偏上有深压痛，前腹膜壁检查只有轻微压痛，腰大肌试验阳性，是由于炎症主要位于腹膜后间隙，前腹膜未受到刺激或受轻度刺激。右侧下腰部出现叩击痛，本组19例患者出现腰部叩击痛，与右肾区叩击痛有区别。特别是伴有血尿者，常需与右肾及输尿管结石相鉴别。故术前血常规、尿常规、右下腹及肾输尿管B超声检查可协助诊断。 早期诊断是减少术中损伤和术后并发症的关键。术中探查此类型阑尾炎，腹腔内炎性反应轻，但阑尾局部及局部壁腹膜炎性反应明显，局部常伴有水肿及粘连。给手术带来一定困难，故此类手术切口不宜过小，且位置应相对麦氏切口略偏上。采用右腹直肌旁直切口较适宜。麻醉宜选用连续硬膜外麻或气管插管全麻。在沿结肠带找阑尾时，可发现该类型阑尾回盲部较固定，不能提出腹腔，部分为盲肠间位器官与侧后腹壁固定，需切开后壁腹膜，在后壁层腹膜外找到阑尾。因阑尾尖端向上，常仅见到阑尾根部，故需逆行切除阑尾。对炎性反应重、如充血及水肿明显、剥离阑尾时出血多者，可采用阑尾浆肌层剥离法，剥除阑尾，减少出血并避免损伤输尿管。做荷包包埋不满意则行贯穿缝扎后用邻近组织如阑尾系膜、脂肪垂覆盖，局部炎症重者或渗出多者应放置胶管引流。 术后常规抗炎补液治疗。放置引流者于24~48 h，视病情及引