无病可辨治疗新案.doc

　　“无病可辨”治疗新案 周仲瑛教授为全国著名中医临床大家，幼承家训，业医六十载，医德高尚，医术精湛，擅长诊治内科疑难杂病，在不断的临床实践中，逐渐形成了自己独特的学术体系，认为中西医的两种理论体系是一种平行的互补关系，治证与治病两者有其内在的同一性。在长期临床实践中，先后诊治过多个“无病可辨”的患者，从中医辨证得到治愈。近期笔者有幸随周师临床侍诊，更遇数例“无病可辨”患者，仅以西医某项指标异常，经 治疗 转复。令愚久思，感周师之用药，叹中医之疗效，现撷二例，与同道共悟之。 当前辨病结合辨证的临床诊疗思路，已经得到普遍的共识。其概念基本是指西医学的辨病与中医学的辨证，而对两者主次位置的互易性，中医自身识病的认同性，尚须深入研究。特别是对中医辨证的特异性、系统性、规范性、再现性，以及标准化、客观化、微观化诸方面还存在许多值得思考的新问题。其中还有“无证可辨”以及治“证”仅是出现疾病某个阶段临床症状和体征，甚或是单独某项指标异常情况［1］。 　　 1 γ谷氨酰转移酶（GGT）增高案 女，55岁。 初诊（2007-09-21）：患者2007-01因面色黯黑，先后两次住当地省级中 医院 ，病毒检查排除病毒性肝炎，B超示：肝损害，胆囊壁毛糙。免疫功能测定正常。经治疗肝功能虽能控制，但GGT始终难以正常。刻下：面色晦黯，临晚两目充血发红，失眠，每晚仅睡1～2 h，早醒，活动、进餐后汗出量多，口干欲饮，尿色淡黄，大便近来基本正常，绝经1年。舌苔薄黄腻，质暗，脉细滑。近查GGT：69U/L。 拟从肝经湿热郁火瘀结治疗。 处方：醋柴胡6 g，龙胆草6 g，夏枯草10 g，制香附10 g，茵陈20 g，丹皮10 g，黑山栀10 g，熟大黄5 g，鸡骨草15 g，金钱草25 g，蒲公英20 g，垂盆草30 g，知母10 g，合欢皮15 g，川石斛10 g水牛角片15 g（先煎），大生地12 g，赤芍12 g。 　　二诊（2007-10-19）：最近复查GGT：22 U/L，汗出亦少，肝区不痛，睡眠仍不佳，约睡3～4 h，多梦，两目充血，二便正常。舌苔薄黄，质暗红，脉细滑。原方加熟枣仁20 g，野菊花12 g，玄参10 g，夜交藤20 g。 　　三诊（2008-06-06）：服上药至今，睡眠及两目充血有明显改善，复查肝功能及GGT均正常，守法巩固。 按语：GGT即γ谷氨酰转移酶，具有重要生理功能，主要作用在氨基酸和蛋白质的吸收、分泌和合成环节。正常人血清内GGT主要来自肝脏，GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统。因此，当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。临床上常用于肝癌的诊断，在肝癌患者血清的检出率可达90%以上，且特异性较高，AFP阴性的肝癌其阳性率可达86.4%，若于AFP联合检查可提高肝癌诊断的正确率。其次还可见于胆道阻塞、肝炎、肝硬化等疾病。 　　周师从中医角度提出肿瘤有其自身的 发展 规律 ，从无形到有形，从局部到整体，本案各项检查虽已排除了肝癌等疾病，但GGT增高仍有其临床意义，提示可能是肿瘤早期病变。但本案尚无明确西医诊断，故仍属于无病可辨，遂从辨症入手。临床中常可以见到肝病患者面色晦黯如烟熏，多由湿热蕴于肝经之故；肝主目，肝火上炎常见目睛充血；火热扰动心神可见失眠；火盛伤津则见口干；湿热循经下注而见尿黄；苔薄黄腻质暗、脉细滑等症亦为湿热之象，故周师拟从肝经湿热郁火瘀结治疗，按其病机立以复法，合柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、犀角地黄汤三方之功，摒除其邪。柴胡疏肝散疏肝理气，茵陈蒿汤可清热利湿，以除肝经湿热，犀角地黄汤功能清热凉血活血。柴胡、香附相配乃柴胡疏肝之意，取龙胆草长于清泻肝经湿热郁火之力，配伍夏枯草加强清泻肝经郁火之功。而转氨酶居高不降，周师常辨之内有湿热蕴结，多用鸡骨草、垂盆草、蒲公英、金钱草此四味治之。方中配入知母和石斛其用有三，一乃防止苦寒、利湿之品伤阴太过，稍加佐制，以平药性；二是“证无绝对虚实”，有湿热、郁火必会导致阴伤，则临证多见虚实夹杂，故治则虚实并调；三因患者有口干津伤之征，宗“有斯症用斯药”的加减原则，对症用之。是故药症相符，其效如鼓应桴，患者诸症有明显改善，邪去正复，其体自安，GGT指标亦恢复正常。 　　拟从心脾两虚，肝肾不足，生化乏源 治疗 。 处方：潞党参10 g，焦白术10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，当归10 g，炒白芍10 g，仙鹤草15 g，炙乌贼骨15 g，地锦草12 g，旱莲草10 g，炒六曲10 g，陈皮6 g，炒谷麦芽各10 g，夜交藤20 g，熟枣仁15 g。 二诊（2006-11-08）：夜寐好转，大约睡6 h，醒后难以再睡，四肢肌肉瞤动减少，头昏口干稍减，两手充血发麻发胀减轻，但小腿发酸，大便正常，食纳良好。苔薄