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天津市特种作业人员考试登记表工种类别危险化学品安全作业填表日期年月日栏姓名联系电话单位盖章同一底版一寸彩照身份证号文化程度工作单位联系地址栏身体状况身高视力左右辨色力听力左右血压心肺有无妨碍从事特种作业的疾病体检结论医生签章医院盖章年月日栏初次领证日期考试类型初复理论知识考试时间实际操作考试时间申报考试项目烷基化工艺作业准考证号考试点意见盖章年月日栏签证部门意见盖章年月日注栏由本人负责填写栏由医院填写栏由考试点填写栏签证部门填写天津市特种作业人员培训登记表工种类别危险化学品安全作业填表日期年月日
天津市特种作业人员考试登记表
工种类别： 危险化学品安全作业 填表日期：2017年 月 日
1
栏 姓 名 联系电话 (单位盖章) 同一底版
一寸彩照 身份证号 文化程度 工作单位 联系地址 2
栏 身
体
状
况 身 高 视 力 左 右 辨色力 听 力 左 右 血 压 心 肺 有无妨碍从事特种作业的疾病： 体检结论
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