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第二章 咳喘（哮病） 第一节 咳嗽概述 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液为主要表现的一种病证。 一、沿革 1 《素问·咳论篇》说“五脏六腑皆令人咳。非独肺也” 。 强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。 2 明·张景岳执简驭繁地归纳为外感、内伤两大类。 3 《医学心悟》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不呜。风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食肥甘厚味自内攻之则鸣”。提示咳嗽是内、外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的—种病理反应。 二、病因 1 外感：外邪以风为先导，夹杂寒、热、燥等邪气。 2 内伤：内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺 因肺脏自病者，多由肺气肺阴亏虚，气无所主；或因脾、肝、肾等病变累及于肺，致肃降无权，气逆作咳。 三、病机 1 基本病机：邪犯于肺，肺气上逆。 2 病位：在肺，与肝脾有关，久则及肾。 3 病理性质：外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气阻遏不畅所致；内伤咳嗽多属邪实与虚并见，病理因素主要为“痰”与“火” 但痰有寒热之别，火有虚实之分：痰可郁而化火(热)，火可炼液灼津为痰。他脏及肺者，多因邪实导致正虚，肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。 4 病理演变 4.1外感咳嗽的病机转化：若不能及时使邪外达，可进一步发生演变转化，表现为风寒化热、风热化燥．或肺热蒸液成痰(痰热)等情况。 4.2内伤咳嗽的病机转化：痰与火之间的相互转化：痰可郁而化火(热)。火可炼液灼津为痰。 4.3外感咳嗽与内伤咳嗽之间的演变：二者常相互影响互为因果，久延则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽；肺脏有病．卫外不强，易受外邪引发或加重，特别在气候转寒时尤为明显：久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。 4.4反复病久，肺脾两伤，可发展为痰饮、咳喘、肺胀等病。 四、治疗原则 1 外感咳嗽：祛邪利肺。 2 内伤咳嗽：祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。 五、证治分类 1 外感咳嗽 1.1风寒袭肺证 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 代表方：三拗汤、止嗽散加减。 常用药：紫菀、百部、荆芥、桔梗、甘草、陈皮、白前、麻黄、杏仁、前胡、橘皮。 1.2风热犯肺证 治法：疏风清热，宣肺化痰。 代表方：桑菊饮加减。 常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、贝母、枇杷叶。 1.3风燥伤肺证 治法：疏风清肺。润燥止咳。 代表方：桑杏汤加减。 常用药：桑叶、豆豉、杏仁、象贝母、南沙参、梨皮、山栀。 1.4凉燥证 治法：温而不燥，润而不凉。 代表方：杏苏散加减。 常用药：苏叶、杏仁、前胡、橘皮、枳壳、桔梗、紫菀、款冬、百部、生姜、甘草 2 内伤咳嗽证 治法：健脾燥湿，化痰止咳： 代表方：平胃散、二陈汤、三子养亲汤加减。 常用药：半夏、茯苓、陈皮、苍术、川朴、杏仁、甘草、苏子、白芥子、莱菔子。 3 痰热郁肺证 治法：清热化痰肃肺。 代表方：清金化痰汤加减。 常用药：桑白皮、黄芩、山栀、知母、贝母、瓜蒌、桔梗、麦冬、橘红、茯苓、甘草。 4肝火犯肺证 治法：清肺平肝，顺气降火。 代表方：加减泻白散 ；黄芩泻白散合黛蛤散加减。 常用药：桑白皮、地骨皮、知母、黄芩、甘草、桔梗、青皮、陈皮、青黛、枳壳。 5肺阴亏耗证 治法：滋阴润肺，止咳化痰。 代表方：沙参麦冬汤加减。 常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合，桑叶、扁豆、甘草、贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮。 第二节 哮病概述 哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。 一、沿革 1．本病又称为“喘鸣”、“上气”、“呷嗽”、哮吼等。 2．朱丹溪开创“哮喘”病名，阐明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。 3.明代虞抟《医学正传}指出，“哮以声响言，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。”进一步对哮与喘作了明确的区别。 二、病因病机 哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。病位：在肺，与脾、肾密切相关。由于病因不同，体质差异，又有寒哮、热哮、寒包热哮等。病理因素以痰为主。痰的产生，主要由于肺不能布散津液，脾不能运化精微。肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰。伏藏于肺，成为发病的潜在“夙根”，因各种诱因而引发。 第三节 喘概述 喘即气喘，喘息。临床表现以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。喘脱：喘证严重时出现喘促持续不已，烦躁不安，肢冷，体温下降，汗出如珠，心悸，面唇青紫，脉浮大无根或微细欲绝等表现时的一种危重病证：多因病及心肾之阳，致阳气欲脱，阴阳离决而形成的一种危候。 一、沿革 1 《