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泉州市城镇职工基本医疗保险中断缴费待遇核定单
单位名称 单位 保险号 核定申请人 保险号或 身份证号 中断缴费
起始日期 年 月至 年 月 欠费三个月以上 □
欠费三个月以下 □ 中
断
原
因 中断同意补交 □ 外地未参保转入 □
参加居民医保 □ 外地转入可累计工龄 □
参加新农合医保 □ 外地转入不可累计工龄 □
外地参保转入 □ 中断不补缴 □ 待遇
核定
起始
日期 其中： 年 月至 年 月参加 不累计缴费年限；
年 月至 年 月参加 累计缴费年限。
根据文件规定你在 年 月至 年 月期医保待遇只享受50%。
经办人： 科长： 处
理
意
见
领导签字： 年 月 日 核定
申请人意见
签 字： 年 月 日 注：1、一式二份（医保、个人）各1份；
2、中断不补缴：中断期间对不同的中断方式都必须分别填写《待遇核定单》。
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