重吸收方式与利尿药.PPTVIP

* * 第二十四章利尿药和脱水药Diuretics and dehydrant agents 制作：肖 逸 目的要求： 了解利尿药的概念、作用部位与作用方式、分类。 掌握各类利尿药的作用部位、作用机制、临床应用及不良反应。 熟悉脱水药的共同特性、药理作用与应用特点。 一．概述：（一）定义：作用于肾脏，排出电解质和水。 主要治疗水肿，排出过剩Na+、H2O。 可用于高血压、心衰及药物中毒等。（二）分类： 依最大排钠能力、药物来源分三类。 二．利尿药作用的生理基础及作用方式：（一）增加肾小球滤过： 原尿；肾小球滤过率（GFR）。 球－管平衡→增加GFR药利尿效果不明显；GFR下降时则有明显利尿作用。 （二）抑制肾小管重吸收： 各段肾小管结构和功能等方面差异，其重吸收能力、重吸收对象以及对各种利尿药的反应都不尽相同。 利尿药几乎都是抑制Na+重吸收： 1．重吸收量： 近曲小管重吸收受影响时，以下各段肾小管可出现代偿性重吸收增加。 作用于髓袢升支粗段的药利尿显著： ①重吸收能力极强； ②解剖位置重要； ③影响尿液浓缩和稀释。 呋塞米等抑制该段尿液稀释和浓缩。 2．重吸收方式与利尿药： （1）抑制主动重吸收－Na+泵： 呋塞米等抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl－共同转运子，减少Na+和Cl－重吸收。 噻嗪类仅抑制髓袢升支粗段皮质和远曲小管前部，中等强度利尿。 （2）抑制H+-Na+交换、K+－Na+交换： H+-Na+交换：近曲、远曲和集合管有泌H+功能，形成电位差，管腔液中的Na+即顺电位梯度被再吸收入细胞内，Na+再经管腔膜Na+-K+-ATP酶转运入组织液。 受碳酸酐酶影响；乙酰唑胺。 Cl－- 碱交换子 K+－Na+交换：远曲小管和集合管进行，与醛固酮有关。 螺内酯竞争醛固酮受体而保钾利尿。 作用于远曲和集合管以上节段的利尿药，可代偿性增加K+-Na+交换。 ※ Cl－-碱交换子：近曲小管远段进行（！） （三）影响肾小管通透性： 逆流倍增系统致皮质和髓质渗透压差，使各段小管对水和各电解质的通透性不同。 氨苯蝶啶等阻断远曲和集合管Na+通道，可认为是影响通透性。 广义上利尿药均为影响肾小管通透性。 （四）改变小管液渗透压： 利尿药几乎都是影响肾小管功能，改变小管液渗透压；广义上都是渗透性利尿药。 脱水药提高小管液渗透压，影响终尿浓缩而产生脱水利尿，故称渗透性利尿药。 （五）利尿与电解质排泄： Na+、Cl－排泄均增加；除留钾利尿药外，均可促进K+排泄。 噻嗪类略有抑制碳酸酐酶抑制作用，可稍使HCO3－的排出增加。 长期反复用利尿药可致低Na+、低Cl－性碱血症；影响Mg2+和Ca2+的再吸收。 三．常用利尿药：（一）高效利尿药： 呋塞米（Furosemide，速尿、呋喃苯氨胺） 依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸） 布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸） 【药理作用】1．特点：作用强大、迅速、短暂；量效关系明显；干扰因素少。2．作用机制：原发→尿稀释；继发→尿浓缩。3．血流动力学变化：增加肾血流，提高GFR，保护肾功；缓解肺淤血、心衰。 【临床应用】 1．水肿：严重水肿；顽固性水肿。 2．急性肺水肿和脑水肿。  3．急性肾功衰。 4．促进毒物排泄。 5．高钙血症：抑制钙重吸收。 【不良反应】 1．水、电介质紊乱：低血容量；低Na+、K+症；低Cl-性碱中毒；低血Mg2+等。 2．耳毒性：耳鸣、听力下降、暂时或永久性耳聋；避与链庆等合用；剂量。  3．高尿酸血症：竞争有机酸分泌通道。  4．其他：呕吐、腹泻、消化道出血等。 【体内过程】 口服60～70分钟达峰，持续4～6小时；静脉给药30分钟达峰，维持2～4小时；迅速经肾小球过滤和近曲小管分泌而排出，反复给药无蓄积性。 ※ 布美他尼作用强（呋噻米的40～60倍）用量小，作替换药。 （二）中效利尿药：噻嗪类 氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 【作用与应用】 1．作用特点： （1）口服易吸收： （2）作用温和： （3）毒副作用少： （4）维持时间较长： 2．应用：（1）利尿：影响袢升支粗段皮质部。 各型水肿：轻、中度心性水肿首选；肾性水肿效果取决于肾功；肝性水肿效果差。 可促进小管上皮细胞基侧钠-钙交换，抑制高尿钙引起的肾结石。 （2）抗利尿：治疗尿崩症。 ①抑制磷酸二酯酶，增加远曲和集合管细胞内cAMP，