妊高症查房.docVIP

2014年11月产科病房护理查房记录 时间 责任护士 主持人 主讲人 参加人员： 患者姓名 孙xx 诊断妊娠36周孕8产3剖宫产、双胎妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）、中央型前置胎盘、子痫前期（重度） 住院号201405808 患者简要病情： 产妇因“停经35+1周，皮肤瘙痒2+月，发现血压升高半天”于2014-11-11入院。孕期不规范产检，检查内容暂缺。入院前2+月孕妇自觉腹部瘙痒，未予重视，（27/10）孕33周，自觉瘙痒逐渐发展至全身，当地人民医院就诊，查肝功提示：ALT65U/L，AST52U/L，总胆汁酸16.3umol/L,诊断为：“妊娠期胆汁淤积综合症”，来我院门诊查肝功提示：ALT171U/L，AST164U/L，总胆汁酸52.5umol/L,收治住院，入院后完善检查，凝血、血常规、尿常规未见明显异常，给予监测胎心、胎动、卧床休息、降胆汁酸，保肝，促胎肺成熟等治疗，（3/11）孕34+1周，复查肝功：肝功提示谷丙转氨酶:82、谷草转氨酶:50、总胆汁酸:16.8。孕妇自觉全身皮肤瘙痒逐渐好转，要求出院待产，准予出院。11/11门诊常规产检，测血压150/100mmHg，无头晕、头痛、视物模糊等不适,白蛋白:29 g/L、总胆汁酸:26.5 umil/L;尿蛋白 (3+),门诊以“1、妊娠35+1周孕8产2LO/RO 2、双胎妊娠 3、妊娠期肝内胆汁淤积症4、中央型前置胎盘 5.妊娠期高血压疾病？”收入院。入院后血压波动在127-142/87-97mmHg，给予解痉镇静对症治疗，同时降胆汁酸，保肝等治疗.17/11孕36周，行剖宫产术，术中娩出两活男婴，均应早产儿送新生儿病房，术中出血500ml. 术毕BP120/60mmHg、P84次/分、R20次/分、SPO2100%.术后返回病房子宫收缩好，阴道流血少，无头晕、头痛、视物模糊，持续心电监护。Bp132-175/60-103mmHg予硫酸镁20滴/分泵入中，给予乌拉地尔4ml/小时泵入，同时静滴头头孢硫脒预防感染、促宫缩补液治疗。18/11术后第一天继续一级护理及留置尿管，继续解痉降压、抗炎补液促宫缩等治疗，今日血压波动在133-145/86-97mmHg，今日复查血常规：白细胞:22.8 **10^9、中性粒细胞百分率:87.3 %、红细胞:3.4 **10^12、血红蛋白:97 G/L、红细胞比积:29.9 %产妇轻度贫血，无输血指证。19/11术后第二天，血压波动在156-163/85-93mmHg之间，继续予硫酸镁解痉降压、乌拉地尔降压、磺苄输液抗感染治疗。20/11 术后第三天BP138-146/75-90mmHg，查血结果正常，无头痛、头晕、视物模糊等不适，予出院观察。 主要治疗措施： 护理问题： 术前：1、潜在并发症：子痫，与妊娠伴高血压，水肿有关。 2、潜在并发症：心力衰竭的护理措施。 3、有药物中毒的危险：与使用硫酸镁解痉降压有关。 4、有胎儿受伤的危险：早产。 5、知识缺乏：缺乏有关疾病知识。 术后：1、有产后出血的危险：双胎。 2、有感染的危险：①手术伤口；②留置尿管。 3、焦虑：胎儿健康有关。 4、母乳喂养中断：与母婴分离有关。 5、疼痛：与子宫收缩、手术伤口有关。 护理措施：（一）潜在并发症：子痫的护理措施 1、遵医嘱运用解痉、降压、镇静等药物2、密切观察生命体征的变化及患者主诉，如头痛、眼花、恶心、呕吐等。3、嘱患者卧床休息，将患者安排在安静，光线较暗的病室，保持室内空会流通，减少声光的刺激，操作集中进行，限制探视人员进人。4、各项治疔护理操作集中进行，做到“四轻”。5、备好急救物品及药品，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包等。 （三）有药物中毒危睑的护理措施 1、严格控制掌握用药方法及控制滴速，可采用硫酸镁静脉滴注或深部肌内注射，滴速以1～1.5g/h为宜，24h累积用量不超过20g。2、用荮期间必须观察：①膝反射必须存在；②呼吸不少于16/min；③尿量每小时不少于17ml或24h不少于400ml。3、监测血镁浓度。4、准备好10％葡萄糖酸钙作为拮抗药，一旦发生中毒时，立即静脉注射10ml，3min以上推完。 （四）知识缺乏的护理措施。1、告知患者此病可能引起的原因及相关症状及发展与转归，让患者及家属对疾病有所认识，有不适时及时告知医务人员。2、告知患者卧床休息的必要性，引起患者及家属的重视。3、向患者及家属讲解所用药物的名称，用途及不良反应等。