专业技术职称评审表 - 青岛工学院.doc

青岛工学院 专业技术职称评审表 部　　门： 姓　　名： 现任专业技术职务： 申报专业 技术职务任职资格： 填表时间：　　年　 月　 日 青岛工学院制 填　表　说　明 １.本表主要由部门组织填写，基本情况栏目也可由专业技术人员本人填写。 2. 填写内容要具体、真实、规范、准确。 　　3．一律用钢笔或毛笔填写。 4．经评审委员会评审通过又经公示无异议的，方可核准公布。 5.经学校相关会议决策并聘任，将此表存入本人档案。 一、基本情况 姓名 现　名 性　别 民族 照 片 曾用名 出生年月 籍贯 参加工作时间 身体状况 学 历 毕（结）业时间 学　　校 专　　业 学　制 学　位 现专业技术职 称、聘任现职务 时间及年限 现从事何种 专业技术工作 现任（含兼任）行政 职务及任职时间 任现职以来 各年度考核结果 任职届满 考核结果 参加何种学术团体 并任何种职务, 有何社会兼职 懂何种外语， 达到何种程度 全国专业技术人员 计算机应用能力考试情况  二、工作经历 起　止　时　间 单　　位 从事何种专业 技术工作 职　务 三、学习培训经历（包括参加专业学习、培训、国内外进修等） 起　止　时　间 专业或主要内容 学习地点 证明人 四、任现职期间主要专业技术工作业绩登记 五、专业实践教学或岗位实践工作情况 六、代表性学术成果 从事专业 及研究方向 学术 成果 1 名称 期刊卷标、期号、ISSN码、CN码或著作ISBN码及CIP数据 位次 内容重合率 备注 学术 成果 2 名称 期刊卷标、期号、 ISSN码、CN码 或著作ISBN码 及CIP数据 位次 内容重合率 备注 学术 成果 3 名称 期刊卷标、期号、 ISSN码、CN码 或著作ISBN码 及CIP数据 位次 内容重合率 备注 说明： 1.提交学术成果应为任现职以来的论文、著作、作品，被收录或转载、摘录的，可在备注栏内注明，并填写影响因子或他引次数，同时提交相关证明。 2.提交学术成果应代表本人在主要研究方向上的最高学术水平，限2件。 3.申报教授人员提交学术成果须为独立或首位。 4.学术成果为论文的，内容重合率栏填“去除本人学位论文会议论文文献复制比”及“单篇最大文字复制比”两项的检测结果。 七、任现职后的著作及重要技术报告等 时　间 名称及内容提要 报刊或出版社等 位次 八、其他代表性成果 任现职以来承担教改、科研项目，获得教学、科技奖励，取得国家发明专利以及综合获奖（限填3项） 时 间 成果名称 位 次 批准部门 学校相应 管理部门 审核意见 （印章） 　　部门负责人(签字):　　 　年　　月 日 九、个人承诺 本人承诺：所提供的个人信息和证明材料真实准确，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负。 签字： 年 月 日 十、呈报部门审查意见 （印章） 负责人(签字): 年 月 日 十一、人事部门审查意见 （印章） 负责人（签字）： 年 月 日 十二、相应评委会专业（学科）组评议意见 专业（学科）组长（签字）: 年