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AJKD肾脏病核心课程翻译 小管间质性疾病 Gregory L. Braden, MD, Michael H. O’Shea, MD, and Jeffrey G. Mulhern, MD 引言 定义: 小管间质性肾炎（TIN）可能是急性或者慢性的： 急性TIN 与急性肾衰竭（ARF）相关，是由于肾脏急性感染或者对治疗的迟发性过敏反应所导致的，其在几天~几周时间内形成。 慢性间质性肾炎（CIN） 从表1所列的原因中经过几个月~几年的时间形成。 CIN与GFR随着时间的推移而进行性下降相关，并且是以肾小管功能紊乱的很多综合征为特征。 原发性CIN与慢性肾小管EB病毒感染相关。 继发性CIN是由于广泛的病因导致肾小管破坏有关（见表1）。 表1 CIN (TIN)的继发性病因 类别 原因 感染 慢性肾盂肾炎 VUR 药物 镇痛药肾病 锂 腺甙抑制剂（西多福韦，替诺福韦） 神经钙蛋白抑制剂（环孢素A，他克莫司） 马兜铃酸（中药） 化疗（顺铂，异磷酰胺） 毒物 铅中毒性肾病 重金属（镉） 血液病、肿瘤 多发性骨髓瘤 淋巴细胞增生性疾病 轻链病、镰状红细胞病 免疫介导性疾病 肉样瘤病、Sj?gren syndrome，SLE、TIN合并眼葡萄膜炎、TIN合并低补体血症 代谢紊乱 低钾血症、高改血症、尿酸性肾病 遗传性疾病 胱氨酸病、DENT病、原发性尿草酸盐过多、腺嘌呤磷酸核糖基转移酶缺陷、常染色体显性甲状旁腺功能减退、Karyomegalic间质肾病 混杂因素 巴尔干地区肾病 放射性肾病 肾乳头坏死 炎性肠病、急性肾小管坏死后 正常肾间质的组成 肾皮质的间质 包括2个类型的细胞：1型间质细胞类似成纤维细胞，可产生EPO。2型间质细胞可能扮演树突状细胞的角色，能提成抗原。 间质细胞之间的空隙包含I型和III型胶原。 肾髓质间质 包括3种类型细胞 1型细胞不产生EPO，但可能通过COX-2而产生PG。 2型细胞类似淋巴细胞，功能不详。 3型细胞位于直小血管附近，功能不详。 在细胞之间存在I型和III型胶原等细胞外基质（ECM）。 小管间质损伤的机制 小管间质对表1所列疾病导致的损伤的反应是与小管细胞增生、小管扩张及管型形成，以及随后的萎缩和/或凋亡及纤维化相关。 CIN的病理学 间质淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润；根据病因不同，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或浆细胞在肾间质聚集 小管萎缩、上皮细胞扁平、小管扩张以及小管基底膜增厚 肾小球硬化：由于肾小球的肾单位节段严重的肾小管破坏而间接导致肾小球丢失或者由于球周纤维化和节段性硬化而最终导致肾小球全球硬化。 低钾血症导致髓质空泡变性。 管型形成（甲状腺形似组织发生），特别是在骨髓瘤中，但在原发性CIN中也可见。 间质纤维化。 免疫荧光显微镜下观察阴性，除非是在Sj?gren syndrome，LN和骨髓瘤中。 CIN的临床特征和病程 表2列出了肾小管功能的各种异常。 与慢性肾小球肾炎相比，CIN中: 高血压更少见。 每日尿蛋白排泄通常少于1.5g。 尿沉渣无明显异常，可有少数白细胞和红细胞，而管型极少见。 与相同GFR的肾小球肾炎相比，由于EPO产生细胞破坏，CIN的贫血不成比例的更严重。 可发生盐丢失，但通常轻微。 由于近端肾小管酸中毒（RTA）合并或不合并Fanconi综合征或1型和4型RTA而导致非阴离子间隙性代谢性酸中毒。 肾乳头坏死与镇痛药或急性肾盂肾炎相关。 肾石与代谢或遗传异常有关。 肾性尿崩症（NDI）可由于药物、代谢或遗传异常导致。 原发性（自发性）CIN 发病机制 可能是由于EB病毒介导。 附加阅读 继发性CIN 慢性间质性肾盂肾炎和反流性肾病 综述 慢性肾盂肾炎是个用于感染相关的CIN的名词，但它不包括膀胱输尿管反流（VUR）。 反流性肾病以及与VUR相关的继发性局灶性肾小球硬化占了与尿路细菌感染相关的CIN病例的绝大多数。 VUR的发病机制 由于膀胱输尿管结合处的先天异常导致了膀胱输尿管瓣无力对抗对膀胱收缩而发生VUR。 从1期到5期分期是基于排泄性膀胱尿道造影照片的。 在20％～35％的首次尿路感染后婴儿和儿童患者中被诊断。 高达35％～45％的无症状的同胞有VUR。 独特的病理特征 慢性炎症可导致xanthogranulomatous变性 反流性肾病是以局灶节段性肾小球硬化导致肾病范围的蛋白尿为特征的。 临床和实验室特征 复发性尿路感染和急性肾盂肾炎常见。 有时候可有肾病范围的蛋白尿。 治疗和结局 手术和药物治疗对比的实验表明，手术可以减少急性肾盂肾炎的新发作，但并不能影响进展性肾功能不全或新的疤痕形成。 附加读物 表2 慢性肾小管间质疾病的临床特征 电解质/酸碱失衡 近端RTA或Fanconi综