一例心房颤动伴冠心病患者抗凝治疗修.docVIP

一例心房颤动伴冠心病患者的抗凝治疗 冠状动脉粥硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，是临床上常见以疾病[1]。由于心肌缺血缺氧，可导致心脏机构及功能的改变，从而导致各种心律失常的发生。心房颤动是一种十分常见的心律失常，常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、心肌病以及慢性肺源性心脏病等。 冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。本案例通过分析冠心病合并房颤的抗凝治疗，为临床合理用药提供帮助。 一、1.病史及诊断 1.1患者基本情况 患者汤，女，86岁，因“反复活动后胸闷、气急40余年,再发并加重4天”于2012-06-06日入院。既往有糖尿病史2年，血糖控制情况不详。药物过敏史，。40年前患者活动时出现胸闷、气急，无胸痛心悸，无大汗淋漓，无恶心呕吐，夜间无端坐呼吸，双下肢无浮肿，自诉服速效救心丸症状有所缓解到当地医院治疗，具体不详。此后胸闷、气急偶有发生，至当地医院治疗后缓解，具体治疗方案不详。2年前活动后胸闷、气急加重，至杭州市第四医院住院治疗，诊断为“1）冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房颤动2）2型糖尿病”，治疗后有所好转具体不详40余天前，患者因胸闷、气急加重，双下肢轻度水肿，至杭州市第四医院，予“头孢地嗪，氨茶碱，呋塞米”等治疗，症状略有缓解，后为进一步治疗，半月前至我院心内科就诊，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房颤动 心功能III级；2）糖耐量异常”，予“呋塞米、地高辛、螺内酯、”等药物治疗，病情好转后出院。出院后患者规律服药，症状控制可。4天前，患者无明显诱因下胸闷、气急症状再发，无胸痛、心悸，无夜间不能平卧，无咳嗽、咳痰，遂来我院就诊，门诊拟“冠心病 心房颤动 心功能III级”收治入院。病来，神志清，精神软，胃纳睡眠可，二便无殊，体重较前无明显增减。既往有糖尿病史2年，血糖控制情况不详。否认高血压等疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认中毒、输血史；否认明显的食、药物过敏史；否认药物成瘾；预防接种史不详入院查体：T 36.3℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 147/85mmHg，神清，精神软，口唇无紫绀，两下肺闻及少量湿罗音，未闻及干罗音。心前区无隆起，心界稍大，心音中等，心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，HR 84次/分。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。Allens试验阳性。 辅助检查： 2012-05-17本院1、左侧胸腔未见明显积液2、右侧胸腔少量积液；：本院 2012-05-17 心脏B超1、双房增大2、主动脉瓣退行性变伴少量反流3、三尖瓣中等量反流，二尖瓣少量反流4、轻度肺动脉高压1冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房颤动 心功能III级；2糖耐量异常患者诉活动后仍有气急，但较入院时已好转，未诉心悸、胸痛、头痛、头晕等不适。昨日24小时尿量：1550ml；查体：口唇无紫绀，右侧肺底有少量湿性啰音，未闻及干罗音。心前区无隆起，心界稍大，心音中等，心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，HR 90次/分。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。Allens试验阳性。辅助检查示：T3T4全套 总三碘甲状腺原氨酸(TT3) 0.89nmol/L ↓,游离T3(FT3) 3.17pmol/L ↓,高敏促甲状腺素(h-TSH) 5.57mIU/L ↑；BNP测定 B型利钠肽(BNP) 401.5pg/mL ↑；病房尿常规 尿白细胞(U-WBC) 500(LEU)/μL ↑,尿液鳞状上皮细胞(定量)(UEC) 67/μL ↑；糖脂肝肾生化+同型间接胆红素(IBIL) 4.9μmol/L ↓,总蛋白(TP) 58.9g/L ↓,白蛋白(ALB) 32.5g/L ↓,白蛋白/球蛋白(A/G) 1.23 ↓,a-L-岩藻糖苷酶(AFU) 9U/L ↓,同型半胱氨酸(HCY) 20.7μmol/L ↑,尿酸(UA) 494μmol/L ↑,总胆固醇(TCH) 2.53mmol/L ↓,*LDL-胆固醇(LDL-C) 1.27mmol/L ↓,载脂蛋白B(APO-B) 0.43g/L ↓；余未见异常；葡萄糖(餐后2小时) 葡萄糖（PBG,2h） 7.39mmol/L 正常；血常规、血生化检查未见异常。心电监护示：房颤心律，心律绝对不齐，HR 95次/分患者诉胸闷、气急症状