冠心病病人的护理查房.pptVIP

一例冠状动脉粥样硬化性心脏病伴高血压病II型糖尿病患者的护理查房 苏州卫生职业技术学院 杜晨宇 患者基本资料 姓 名：陆长梅 性 别：女 年 龄：60岁 职业：农民 民族 ：汉 婚 姻：已婚 籍贯 ：安徽 供史者：患者本人 入院日期：2015-08-05 出院日期：2015-08-12 主诉 反复发作性胸痛五年余，再发半月，加重一天。步行至病房内，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 现病史 患者五年前无明显诱因下，突发胸闷、胸骨后压榨样疼痛，持续数分钟自行缓解。两年前症状加重，且发作时有黒曚、晕厥，遂于2013年9月6日就诊于我院心脏科，予以LAD近段、中段及LCX中段分别植入一枚支架。予正规药物抗聚、调脂。患者出院后未再正规复诊，服药。 半月前患者胸痛再发加重，伴有左肩内侧及后背、咽喉部放射痛，诊断为“冠心病、PCI术后、心功能不全”给予调脂、抗聚等对症处理后胸痛好转后出院。 11日起患者胸痛加重，胸骨后持续性撕裂样疼痛，伴有冷汗，反酸、嗳气等症状，放射至左肩、后背及咽喉部，含服“硝酸甘油”约5次，效差。 12日急诊来我院，拟“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征”收入我科。病程中，患者神志清，精神一般，无明显症状，诉头颈部疼痛，尤以卧床时明显，无肢体活动障碍，饮食、夜眠一般，二便正常 12日晚入院因平卧突发心绞痛，行急诊PCI，于LAD病变处植入支架一枚 既往史 既往有“高血压”病史十余年，不规律服药，现服用“寿比山一片一天一次”血压未监测。“糖尿病”病史14年，现皮下注射“甘舒霖早26u、晚20u”，血糖控制差。自诉有“小三阳”病史多年，否认“结核”等其他传染病病史。否认其食物及药物过敏史，无输血史，按当地政府规定接种疫苗。 个人史 生于原籍，久居当地，否认外地久居史，否认“血吸虫”疫水接触史，否认“工业毒物、粉尘及放射性物质”接触史，否认吸烟、饮酒史。适龄结婚，夫妻关系和睦，育有四女，爱人、子女均体健。 家族史 家族中无遗传病病史及特殊病史。 日常生活规律及自理程度 饮食情况：患者食欲佳 休息与睡眠情况：夜间累计睡眠时间为6-8h 排泄情况：患者排便正常，每日排大便一次 日常活动与自理情况：患者日常自理能力II级 嗜好：无吸烟，饮酒等不良嗜好 心理社会资料 患者焦虑，农民，对疾病相关知识了解甚少，有农村医保， 家庭经济情况良好，有良好的家庭支持 体格检查 生命体征：T 36.0 ℃，P 62 次/分，R 18 次/分，BP 138 / 64 mmHg 皮肤及淋巴结：全身皮肤无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，无肝掌蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染 头部：双眼活动正常，双瞳等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。鼻道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，耳廓无畸形，无异常分泌物，乳突区无压痛，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。 颈部：颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉未闻及杂音。 胸部：胸廓对称，肋间隙无增宽及狭窄，两肺呼吸运动对称，触觉语颤两侧对称，无胸摩擦感，两肺叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。 腹部：腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，全腹未及明显包块肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，不亢进。 脊柱四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。 实验室及器械检查 胸部CT提示：两肺纹理增多、肝右叶低密度灶、建议上腹部增强检查。 上腹部CT：肝右后叶血管瘤、右肾上极小囊肿、左肾中上极错构瘤。心肌酶谱正常。 心电图提示窦性心律、II、III、AVF见Q波、I、AVL、V4-V6T波低平、倒置。 肌钙蛋白T105.5ng/L、