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入党积极分子考察培养登记表填写规范 记 表 （样表） 单位（班级） 姓 名 黄 勇 中共中北大学组织部印制 表 一 姓 名 陈 实 性别 男 出生年月 1984年10月 民族 汉 籍贯 江苏东海 家庭出身 农民 本人成份 学生 文化程度 本科二年级 职 业 学生 技术职称 无 任何职务班长 申请时间 2002年10月 计划发展时间 培养人 姓 名 杨涌、王刚 本人简历（包括学历、从小学开始填写） 自何年何月 至何年何月 在何地、何部门、从事何职业、担任何职务 1991年7月~1996年6月 1996年9月~1999年6月 1999年9月~2002年6月 2002年9月~ 江苏省东海县××小学读书 江苏省东海县××中学读书 江苏省东海县高级中学读书 中北大读书 任班长 何时、何地、因何种原因受过何种奖励或处分 00/01学年获得东海县三好学生 2001年10月获江苏省数学竞赛第三名。