海口市病媒生物预防控制经营服务核准指南.docVIP

海口市病媒生物预防控制经营服务核准 申报审批服务表 申报单位： (盖章) 负 责 人： (签名) 编 号： 填表日期： 年 月 日 印制单位：海口市爱国卫生运动委员会办公室 以下信息由申报者填写 申报者基本信息 单位或个人名 称 公司地址 （房屋权属证编号或租赁协议书截止时间） 仓库地址 （房屋权属证编号或租赁协议书截止时间） 单位 负责人 联系 电话 身份证 号 码 联系人 联系 电话 身份证 号 码 申 报 内 容 企业类别 □个体商户 □国有企业 □集体企业 □股份制(合同)企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □个人独资 □合伙企业 □其他类型 营业执照号 营业执照有效期 固定资产 仓库面积 职工人数 技术人员数 专业技术人员学历或职称及操作人员技术合格证书简历 姓 名 性别 学历及证书编号或专业职称 身份证号 消杀药、械 化学器械 器械名称 型号（生产厂家） 数 量 物理器械  申报内容 消杀药、械 消杀药品 药品名称 生产厂家或批号 数 量 申请许可证样式 ■病媒生物预防控制经营服务设立核准 □病媒生物预防控制经营服务许可证变更 申请许可 范围 有害生物控制、防制、卫生虫害与鼠害防制、杀虫与灭鼠等病媒生物预防控制。 申报附件 1、各项管理制度、技术规范和防制措施或方案资料。 申报理由 其他说明 注意事项 事项正式受理时，请携带如下资料进行核对： 1、营业执照正、副本；2、法人代表身份证、联系人身份证原件；3、房屋权属证明或房屋租赁协议原件；4、专业技术人员学历或技术职称证书及防制操作人员技术培训合格证原件核对。  以下信息由相关部门填写 审批服务信息 现场调查 意见 日期： 年 月 日(盖章) 初核意见 签名： 日期： 年 月 日 复核意见 签名： 日期： 年 月 日 审核意见 签名： 日期： 年 月 日 发证信息 证件名称 证件编号 发证日期 发证人 领证人 联系 电话 身份证号码 备注 范例1.1 海口市病媒生物预防控制经营服务 设立核准申报审批服务表 申报单位：××××××××有限公司(盖章) 负 责 人：××××(签名) 编 号：20××× 填表日期：×××× 年××月××日 印制单位：海口市爱国卫生运动委员会办公室 以下信息由申报者填写 申报者基本信息 单位或个人名 称 ×××××有限公司 公司地址 海口市××××路×××幢××室（租赁协议2013.5—2015.5） 仓库地址 海口市××××路×××幢××室（租赁协议2013.5—2015.5） 单位 负责人 ××× 联系 电话 ×××× 身份证 号码 ×××× 联系人 ××× 联系 电话 ×××× 身份证 号码 ×××× 申 报 内 容 企业类别 □个体商户 □国有企业 □集体企业 □股份制(合同)企业 ■有限责任公司 □股份有限公司 □个人独资 □合伙企业 □其他类型 营业执照号 460100×××× 营业执照有效期 2012.04.09——2042.04.09 固定资产 100万 仓库面积 108平方米 职工人数 ×人 技术人员数 ×人 专业技术人员学历或职称及操作人员技术合格证书简历 姓名 性别 学历及证书编号或专业职称 身份证号（联系方式） …… …… …… …… 空格自行增减 消杀药、械 化学器械 器械名称 型号（生产厂家） 数量 …… …… …… …… …… …… 空格自行增减 物理器械 空格自行增减