原发性胆汁性肝硬(学习资料).pptVIP

原发性胆汁性肝硬化 Primary biliary cirrhosis,PBC 概述 是一种成年人慢性进行性胆汁淤积性肝疾病，1857年首次由Addsion和Gull描述。 以肝内进行性非化脓性小胆管破坏伴门静脉炎症和肝纤维化为特点，绝大多数PBC患者抗线粒体抗体(AMA)为阳性。 最终可发展为肝硬化和肝衰竭。 主要发生在40-60岁的中年女性，女性与男性之比约为9：1。 不受地区和人种的限制。 有家族因素，在患者的一级亲属中患病率远高于普通人群。 发病机制 一种器官特异性的自身免疫性疾病。 以选择性肝内胆管上皮细胞破坏和肉芽肿形成为特点。 胆管上皮细胞异常表达线粒体抗原、T细胞介导的异常免疫反应、细菌和异生物素有关的分子模拟和宿主自身抗原发生变化等机制可能参与其中。 病理改变 典型病理表现为非化脓性胆管炎或肉芽肿性胆管炎，以小胆管破坏为主。 肉眼：肝脏肿大，呈墨绿色，表面平滑或呈细颗粒状，随病情进展表现呈结节状。 病理改变 镜下可分为四期： I期(胆小管炎期)：主要表现为小叶间胆管或中隔胆管的慢性非化脓性炎症，受损胆管上皮细胞皱缩出现空泡样变，其周围有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和少量嗜酸粒细胞浸润，而使汇管区扩大，在汇管区内可有淋巴滤泡形成。肝实质无明显受累，无胆汁淤积。 Ⅱ期(胆小管增生期)：特点为小胆管不典型增生，肉芽肿形成，小叶间胆管消失，炎症从汇管区侵入肝实质，有碎硝样坏死或称界面性肝炎，可有淤胆现象，以汇管区周围明显。 Ⅲ期(纤维化期)：表现为进展性纤维化和瘢痕，相邻门静脉之间出现纤维间隔，胆汁淤积更严重。 Ⅳ期(肝硬化期)：肝细胞呈局灶性坏死，汇管区的纤维间隔延伸、相互连接，纤维组织向小叶内伸展分割形成假小叶和大小 不等的再生结节。 临床表现 多见于中年女性，40-60岁者占85%-90%。 起病隐匿、缓慢。 早期症状较轻，乏力和皮肤搔痒为本病最常见的首发症状。 临床表现 乏力的严重程度与肝脏的病变程度不相关。 搔痒常在黄疸发生前数月至2年左右出现，可以是局部性，也可以是全身性，可在夜间加剧。 少数患者搔痒和黄疸同时出现，先有黄疸后出现搔痒者少见。 临床表现 因长期的肝内胆汁淤积导致分泌和排泄至肠腔的胆汁减少，影响脂肪的消化和吸收，可能脂肪泻和脂溶性维生素吸收障碍，出现皮肤粗糙和夜盲症(维生素A缺乏)、骨软化和骨质疏松(维生素D缺乏)、出血倾向(维生素K缺乏)等。 由于胆小管堵塞，血中脂类总量和胆固醇持续增高，可形成黄瘤，为组织细胞吞噬多量胆固醇所致；黄瘤为黄色扁平斑块，多见于眼睑内眦附近和后发际。 当肝功能衰竭时，血清脂类下降。黄瘤亦逐渐消散。 临床表现 肝中度或显著肿大。常在肋下4-10cm，质硬，表面光滑，压痛不明显，脾也中度以上肿大 ，晚期出现腹水、门静脉高压与肝功能衰竭，病变长期发展可并发肝癌。 此外，还可伴胡干燥综合征、甲状腺炎、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病的临床表现。 实验室检查及辅助检查 一、尿、粪检查 尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少，粪色变浅。 二、肝功能试验 主要为胆汁淤积性黄疸的改变。 血清胆红素一般中度增高，以直接胆红素增高为主；血清胆固醇可有增高，在肝功能衰竭时降低。 实验室检查及辅助检查 碱性磷酸酶(ALP)与γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)在黄疸及其他症状出现前多已有增高，比正常高出2-6倍，ALP、IgM和抗线粒体抗体(AMA)的检测有助于发现早期病例； 血清白蛋白含量在早期无变化，晚期减少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。 肝转氨酶可以轻度升高； 凝血酶原时间延长，早期患者注射维生素K后可以恢复，晚期由于肝细胞不能利用维生素K，注射维生素K仍不能纠正。 实验室检查及辅助检查 三、免疫学检查 血清免疫球蛋白增加，特别是IgM；90%-95%以上的患者血清抗线粒体抗体阳性，滴度40%有诊断意义，AMA特异性可达98%，其中以M2型的特异性最好。 约50%的患者抗核抗体阳性，主要是抗GP210和抗SP100阳性，具有一定特异性。 实验室检查及辅助检查 四、影像学检查 B超常用于排除肝胆系统的肿瘤和结石，CT和MRI可排除肝外胆道阻塞、肝内淋巴瘤和转移性腺癌。 影像学检查还可提供其他信息，PBC进展到肝硬化时，可观测到门脉高压表现，在此阶段每6个月复查超声可早期发现恶性肿瘤。 ERCP检查在PBC患者常提示肝内外胆管正常。 实验室检查及辅助检查 五、组织学检查 肝活检组织学检查有助于明确诊断和分期，也有助于与其他疾病相日程鉴别。 诊断和鉴别诊断 中年以上女性，慢性病程，有显著皮肤搔痒、黄疸、膨大，伴有胆汁淤积性黄疸的生化改变而无外胆管阻塞证据时要考虑本病。 美国肝病研究协会建议的诊断标准如下： ①胆汁淤积的生化指标如碱性磷酸酶等升高大于6个月。 ②B超或胆管造影检查示胆管正常