消化系统常见疾病的诊治食管疾病识记：能够准确说出.DOC

第二章 消化系统常见疾病的诊治 第一节 食管疾病 学习目标 学习目标 识记： 能够准确说出食管良性肿瘤、腐蚀性食管灼伤、贲门失弛缓症、食管癌和反流性食管炎的常见原因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。 理解： 能够理解食管良性肿瘤、腐蚀性食管灼伤、贲门失弛缓症、食管癌和反流性食管炎的发病机制。 应用： 1．利用所学知识能够对食管良性肿瘤、腐蚀性食管灼伤、贲门失弛缓症、食管癌和反流性食管炎等疾病进行正确的诊断和治疗 2. 培养关心、爱护、尊重病人的品质，诊断和治疗时表现出对病人认真、负责、尊重、热心、爱心、细心和耐心以及救死扶伤的精神。 3．能用所学知识与技能主动为医院、社区人群进行疾病预防和基本的处理。 一、食管良性疾病 临床病例 女性，14岁，汉族。主诉入院20前，患者误服10%过氧乙酸原液10ml，随即出现胸骨后及上腹部剧烈疼痛，伴反射性呕吐，被家人急送当地医院，行洗胃、输液、消炎止痛、服用胃粘膜保护剂处理并住院治疗。住院期间反复呕吐，不能进食，夜间睡眠不能平卧，体重减轻7 kg。查体：神志清，精神差，营养不良，消瘦贫血貌，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。误服15天行电子胃镜检查提示腐蚀性食管炎、胃炎并变形。 问题：1、该患者的诊断是什么？诊断依据是什么？ 2、该患者应该怎样治疗呢？ （一）食管良性肿瘤 食管良性肿瘤少见。食管良性肿瘤按其组织发生来源可分为腔内型、粘膜下型及壁间型。①腔内型包括息肉及乳头状瘤。②粘膜下型有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。③壁内型肿瘤发生于食管肌层，最常见的是食管平滑肌瘤。后者约占食管良性肿瘤的3／4。 食管良性肿瘤病人的症状和体征主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小。较大的肿瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出现咽下困难、呕吐和消瘦等症状。很多病人有吸人性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感。血管瘤病人可发生出血。 食管良性肿瘤病人，不论有无症状，均须经X线检查和内镜检查，方可作出诊断。发病最多的食管平滑肌瘤因发生于肌层，故粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹。食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。这时，切勿进行食管粘膜活检致破坏粘膜。 一般而言，不论哪一型的食管良性肿瘤都需进行外科手术切除病变。对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。对壁内型和粘膜下型肿瘤，一般需经剖胸切口，用钝性加锐性分离法解剖出肿瘤，小心保护粘膜防止破损。 食管良性肿瘤的手术效果满意，预后良好，恶变者罕见。 （二）腐蚀性食管灼伤 腐蚀性食管灼伤多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。亦有因长期反流性食管炎、长期进食浓醋或长期服用酸性药物(如强力霉素、四环素、阿司匹林等)引起食管化学性灼伤者，但较少见。强碱产生较严重的溶解性坏死；强酸产生蛋白凝固性坏死。 【病理】 食管化学灼伤的严重程度，决定于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。 吞服化学腐蚀剂后，灼伤的部位常不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触的时间最长，因此常在这些部位发生较广泛的灼伤。 根据灼伤的病理程度，一般可分为I度、Ⅱ度、III度灼伤：①I度：食管粘膜表浅充血水肿，经过脱屑期以后7～8天而痊愈，不遗留瘢痕。②II度：灼伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡。3～6周内发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。③Ⅲ度：食管全层及其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎。 灼伤后病理过程大致可分为三个阶段。第一阶段即在伤后最初几天内发生炎症、水肿或坏死。常出现早期食管梗阻症状。第二阶段约在伤后1～2周，坏死组织开始脱落，出现软的、红润的肉芽组织。梗阻症状常可减轻。这时食管壁最为薄弱，约持续3～4周。第三阶段瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重。病理演变过程可进行数周至数月，但超过1年后再发生狭窄者少见。瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处，即食管入口、气管分叉平面及食管下端处。 【临床表现】 误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛，随即有反射性呕吐，吐出物常带血性。若灼伤涉及会厌、喉部及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻，甚至唾液也难咽下。因不能进食，后期出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等。小儿生长发育受到影响。 【诊断】 早期主要依据有吞服腐蚀剂病史以及上述有关临床表现，体检发现口咽部有灼伤表现，即可确立诊断。但有时口咽部有无灼伤表现不一定能证明食管有无灼伤，故必要时要通过食管碘油造影确诊。胸骨后