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常州进出口工业及消费品安全检测中心
表格中红色部分必须填写，黑色部分尽量填写
江苏出入境检验检疫局危险货物与包装检测中心/
文件编码：GCB-4-005
常州进出口工业及消费品安全检测中心
MSDS/GHS 编制申请单 修改次数：3 次 修订日期：2017.02.22 发布日期：2014.03.01
No. ：
1．申请单位信息（必须填写）：
申请单位 ****化工有限公司 单位英文名称 ****chemical industry co .,LTD.
友情提醒：单位地址务必与营业执
申请单位地址（中文） 江苏省苏州市木渎镇**路**号
照上地址一致！
申请单位地址（英文） ******Suzhou mudu town in Jiangsu province
联系人 *** QQ 号 *********** 填表日期 ****-**-**
固定电话 0512-******** 手机 **********
24 小时应急电话 0512-******** E-mail ****@***.com
传真 0512-******** 邮编 215000
制造商（中文） ****化工有限公司 制造商（英文） ****chemical industry co .,LTD.
制造商地址 （中文） 江苏省苏州市木渎镇**路**号
制造商地址（英文） ******Suzhou mudu town in Jiangsu province
固定电话 0512-******** E-mail ****@***.com
24 小时应急电话 0512-******** 传 真 0512-********
服务周期 （勾选） □7 个工作日 □ 4 个工作日（另收50%加急费）□2 个工作日（另收 100%加急费）
申请SDS 版本（单选）□ 联合国GHS 版；□美国HCS 版； □欧盟REACh 版本；□国标版
增值税普通发票 （需提供税号）
开具发票 （勾选）
增值税专用发票（需提供开票资料）
□ 中文；□ 英文 （选择英文需提
报告传递方式 （勾选）□ 快递到付；□ 自取； 报告语言
供公司的英文信息）
报告邮寄地址 江苏省苏州市石湖西路吴中万达广场****
2 ．申请产品信息（必须填写）：
产品中文名称 四丁基氢氧化钠溶液 产品英文名称 Tetrabutylammonium hydroxide solution
产品外观 无色液体 产品型号/规格 178780-BULK
产品进出口国家 □进口于 ；或，□出口至 样品数量
产品推荐和限制用途
3 ．产品成分信息（必须填写，由于所填写的成分信息有误，而导致的一切后果由申请单位负责）：
成分中文名称 成分英文名称 含量 （% ） 含量是否保密 CAS No. EC No.
四丁基氢氧化钠 40
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