施工综合安全评价书.doc

建设工程项目施工综合 安全评价书 证书编号： 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 建设单位： 监理单位： 遂宁市河东新区建筑工程质量安全监督管理站 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓名 安全员 姓名 证书号 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分 1 1 2 2 3 3 4 4 各次评价平均分 自评等级 工程自评意见： 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 安 监 机 构 各 次 评 价 记 录 序号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 安全生产管理制度审查情况 各次评价平均分 工程总体评价意见 工程总体评价等级： （公章） 安监员： 检查组： 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日 1