淮阴区城镇职工和居民医保政策-淮安第一人民医院.doc

淮阴区城镇职工和居民医保政策 一、城镇居民医保 （一）居民医保享受待遇 1.门诊费用补偿：根据《区政府办公室关于调整淮阴区医疗保险有关政策规定的通知》（淮政办发[2016]21号）规定：依托基层医疗卫生服务机构，实行门诊统筹社区首诊负责制。在统筹区范围内，参保居民就医时，应持《城镇居民医疗保险卡》自行选择基层定点社区卫生服务机构就诊。参保居民年度内在社区定点医疗卫生服务机构发生的门诊费用，最高补偿限额为300元。 2.住院医疗费用补偿： 根据《关于发布2015年度城镇基本医疗保险统筹基金最高支付限额和城镇居民大病保险起付标准的通知》（淮人社发[2015]143号）规定：城镇居民基本医疗保险统筹基金统筹年度内可支付的医疗费用额度为200000元。凡连续参保1年以上的城镇居民，每满1年其医疗费用支付限额增加10000元，最高不超过250000元。 根据《区政府关于印发淮阴区城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》（淮政规【2012】6号）第四条规定：参保居民在一、二、三级医疗机构住院的，起付标准以上，20000元以下（含20000元）的部分，按85%、75%、65%补偿；20000—60000元（含60000元）的部分，按80%补偿；60000元以上至本人年度内可支付的医疗费用额度的部分，按90%补偿。 根据《区政府办公室关于调整淮阴区医疗保险有关政策规定的通知》（淮政办发[2016]21号）规定：城镇居民医疗保险参保人员在市内三级定点医疗机构住院，未办理转诊手续的，各统筹分段支付比例在上述标准基础上每段下调10%补偿；在市外医保定点医疗机构住院，未办理转诊手续的，按三级医院各统筹分段支付比例下调20%补偿。 3.城镇居民大病医疗保险补偿： 根据《关于印发淮安市城镇居民大病保险实施方案（试行）的通知》（淮人社发【2013】280号）规定：参保患者医疗费用经城镇居民基本医疗保险基金支付后，个人负担的住院和门诊特定项目（病种）的合规医疗费用超过一定数额后由大病基金给予一定比例的保障。2014年度大病保险的起付标准为12700元。参保人员在医保结算年度内超过起付标准的合规医疗费用在6万元以下（含6万元）的部分，按50%支付；6万元至10万元（含10万元），按60%支付；10万元以上部分，按75%支付。大病保险赔付补偿不设最高支付限额。职工二次补偿的待遇标准参照城镇居民大病保险的待遇水平。 （二）城镇居民医保缴费标准及时间 1.缴费标准：按照《市政府办公室关于调整城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》（淮政办发[2015]110号）规定：城镇一般居民以家庭为单位由去年每人100元提高至140元，财政补助也由每人380元提高至425元，享受城镇最低生活保障人员、丧失劳动能力的残疾人（有一、二级残疾人证件，聋哑残除外）个人不需缴费，由政府全额补助。 2.缴费时间：根据《区政府办公室关于调整淮阴区医疗保险有关政策规定的通知》（淮政办发[2016]21号）规定：城镇居民基本医疗保险年度缴费截止到12月31日，过期不予补缴，自次年享受足额补偿待遇；城镇居民基本医疗保险不得重复参保。对已重复参保缴费的人员只能自愿选择享受一种医疗保险待遇，已缴纳的参保费用不予退还；新生儿自出生之日起一年内可参加本年度及下一年度居民医保。符合参保条件的新生儿在出生后三个月内办理参保手续，全额缴纳医疗保险费用，自出生之日起享受足额补偿待遇。超过三个月参保的，自参保缴费之日起享受居民医保待遇。 二、城镇职工医疗保险 1.住院医疗费用补偿： 根据《关于发布2015年度城镇基本医疗保险统筹基金最高制度限额和城镇居民大病保险起付标准的通知》（淮人社发[2015]143号）规定：2015年度职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为31万元。 根据《淮阴区人民政府办公室关于调整职工基本医疗保险待遇的通知》（淮政办发〔2012〕96号）文件第三条规定：参保人员在区内定点医院住院发生的政策范围内住院医疗费用，个人自付比例调整为：起付标准以上，20000元以下（含20000元）的部分，在职人员个人自付10%、退休人员个人自付5%；20000元至60000元（含60000元）的部分，在职人员个人自付5%、退休人员个人自付2.5%；60000元以上部分，统一按10%自付。 根据《区政府办公室关于调整淮阴区医疗保险有关政策规定的通知》（淮政办发[2016]21号）规定：职工基本医疗保险参保人员在市内三级定点医疗机构住院，未办理转诊手续的，各统筹分段支付比例下调10%补偿。经转诊到市外当地医保定点医疗机构发生的住院费用，各统筹分段支付比例按本地相应等级的起付标准和报销比例执行；未办理转诊手续的，按三级医院各统筹分段支付比例下调20%补偿。 2.关于转诊：根据《区政府办公室关于调整淮阴区医疗保险有关政策规