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放射性物質與可發生游離輻射設備及其輻射作業申請書
申請人基本資料:(請加蓋機關印信)
1.單位名稱： 2.統一編號：
3.聯絡人： 4.電話： 5.傳真：
6.負責人： 7.身分證字號：
8.地址：
申請事項:
1.□證照申請(□非醫用□醫用) 2.□異動 (□非醫用□醫用) 3.原領證照號碼:
4.證照類別： □許可類設備 □登記類物質(□密封□非密封) □許可類物質( □密封 □非密封)
5.輻5.申請事由：□證照申請□期滿換發□遷移新址□停用□永久停用□恢復使用□登載事項變更□明細變更□遺失補發□增加核種、活度及使用場所□射源更換□其他
6.設備/物質類別:(請參考填表說明 )
7.安裝地點:
進出口及轉讓詳細資料（□進口 □出口 □轉讓） 證照號碼:
1.進/出口
a.買/賣方國家：
b.生產國家/起運口岸：
c.目的地口岸：
d.銷售業者名稱/證照號碼：
2.轉讓
a.出讓單位：
b.負責人/統一編號：
c地址：
3.規格詳細内容 (放射性物質請填寫包件型式：?運送指數(TI)： ?密封放射性物質分類：?)
項次
商品分類號列
貨物名稱
廠牌
型號
1.物質請填寫核種、活度 (分批進口，每次不大於最大持有量)
2.設備請填寫最高能量
數量
單位
人員資料及規費:
1.操作人員姓名： 身分證字號： 輻安證書(訓練)字號:
2.輻射防護人員或輻射防護管理組織簽章：
3.規費: (請填寫金額及支、匯票號碼)
承辦人審查
決行
收文日期及編號:
註: 設備/物質類別、檢附文件等請參考填表說明。
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