自动监控系统运行服务能力专项评价申请表.DOC

附件2 自动监控系统运填 表 说 明 一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的全称。 二、本表须用计算机填写，打印一式两份，封面和“申请单位承诺”处加盖公章，公章须与申请单位名称一致，公章不得复印。 三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。 四、本表所列内容均应完整填写，说明不需填写的除外。 五、申请单位可将分公司或者绝对控股子公司（持股比例51%以上）的人员、检测能力、运行服务业绩等资源用于评价申请，当使用绝对控股子公司资源时，应填写栏目“申请单位在本次申请中覆盖的下属子公司”。 六、申请单位提交申请表时，应同时提交下列证明文件和材料： 1、企业法人营业执照复印件或事业单位法人证书复印件； 3、运行服务质量保证体系文件；；；一、基本情况 申请单位名称 中国环境保护产业协会会员证书 编号： 有效期： 成立时间 法定代表人及职务 注册资金 （万元） 固定资产 （万元） 经济类型 工作场所面积 （m2） 联 系 人 手 机 联系电话 E-mail 传 真 邮政编码 通讯地址 申请单位在本次申请中覆盖的下属子公司 （本列表不够时，可自行加列） 子公司名称 申请单位持股比例 申请单位人员情况（含子公司） 1、技术人员共 名； 其中，高级职称 名；中级职称 名；初级职称 名。 2、现场运行人员共 名； 其中，取得环境污染治理设施运行人员考试合格证书的人员 名。 申请类别与级别 1、自动监控（水） □一级 □二级 2、自动监控（气） □一级 □二级 同一类别评价只可选择一个级别，否则按无效申请处理；在相应的□中划√。 二、管理概况 运行服务质量管理体系框图及质量管理文件清单 三、实验室及检测能力 （一）实验室和检测条件 （二）检测人员配备情况 说明：应详细说明本单位已经具备的、与此次申请的类别相应的污染物检测能力，包括实验室、分析仪器、检测人员、能够自行检测的项目等情况。 四、人员情况 （一）技术人员名单 1、具有高级技术职称和从事本领域工作5年以上的中级技术职称的人员名单 序 号 姓名 性别 年龄 技术 职称 专业 发证时间 发证单位 身份证号 社保缴纳单位 1 2 3 4 2、其他技术人员名单 序 号 姓名 性别 年龄 技术 职称 专业 发证 时间 发证 单位 身份证号 社保缴纳单位 1 2 3 4 （本页未列完，可加附页） （二）取得环境污染治理设施运行人员考试合格证书的人员名单 序号 姓名 性别 年龄 考试合格证书编号 考试工种 身份证号 社保缴纳单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 （本页未列完，可加附页） 五、运行业绩（按区域填写） （一）××省××市 运行人数： 备机数量： 序号 业绩名称 运行设备台（套）数 运行时间 设备生产厂家 业主名称 合同签订单位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 （二）××省××市 运行人数： 备机数量： 序号 业绩名称 运行设备台（套）数 运行时间 设备生产厂家 业主名称 合同签订单位 10 11 12 13 14 15 16 … 说明：1、只需填写与此次申请的类别相应的运行业绩； 2、业主名称应填写该单位注册或登记的全称。 六、申请单位承诺 我单位自愿申请自动监控系统运 单位法定代表人（签字）： 申请单位（公章） 年 月 日 （以下仅适用于使用绝对控股子公司资源的情况，由每一个子公司法定代表人分别签字并加盖公章，可加附页） 我单位自愿将人员、检测能力、运行服务业绩用于 公司污