微生物株寄托依頼书兼同意书-国立环境研究所.DOCVIP

微生物株寄託依頼書兼同意書 寄託依頼年月日：年　　　　　月　　　　　日 依頼者名（フリガナ付）： 所属機関名（日本語名）： 所属機関名（英語名）： 所属機関住所：〒 電話：（内線） FAX： メールアドレス 下記微生物の寄託を依頼します。 [寄託理由] □新種記載の基準とした株の場合はチェックしてください [基本情報] 学名及び命名者名： 門名： 綱名： 目名： 科名： シノニム： 同定者名（フリガナ付）： 同定年：　 　年　　　　　月　　　　　日 株番号又は符号： 他の寄託先情報（同じ株を別の機関に寄託している場合，機関名と保存株番号を記述してください）： [採集] 採集年月日：　 　　　　　年　　　　　月　　　　　日 採集者名（フリガナ付）： 採集地情報 緯度経度（WGS-84系にて必ずご記入ください。例 36.048556, 140.117521）： 国名： 産地住所（県名から）： （フリガナ）： 地名（河川，湖，池等の名称）： （フリガナ）： 海域名と最も近い国名： 生息環境： □海 □淡水 □汽水 (塩濃度: ‰) □陸上 □塩水 □温泉 □冷泉 □雪 □氷 □その他（　　　　　　） 生息環境の詳細： □貧栄養 □中栄養 □富栄養 □腐植栄養 □表層 □クロロフィル極大水深 □その他の水深( m) □その他(　　　　　　　　) 海水環境の詳細： □沿岸 □外洋 □潮だまり　（タイドプール） □干潟 □マングローブ □河口 □港湾 □その他(　　　　　　　　) 淡水環境の詳細： □湖 □池 □貯水池 □河川 □小川 □溝?水路 □湿地 □水田 □その他(　　　　　　　　) 陸上環境の詳細： □畑地 □林床 □樹皮 □石塀 □その他(　　　　　　　　) 生息環境コメント： [分離] 分離年月日：　 　年　　　　　月　　　　　日 分離者名（フリガナ付）： 分離源： □水 □海水 □砂 □底泥 □土 □地衣 □植物 □海藻 □海草 □サンゴ □スポンジ □その他の動物 □雪または氷 □その他(　　　　　　　　) 分離物： □運動性栄養細胞 □非運動性栄養細胞 □胞子 □四分胞子 □果胞子 □接合子 □単為発生配偶子 □葉状体 □その他(　　　　　　　　) 分離方法： □ピペット洗浄法による単一細胞分離 □切り出し □希釈法 □寒天平板法による単一コロニー分離 □走性 □セルソーター □その他(　　　　　　　　) 分離時の培養条件（培地の種類，濃度，光，温度条件等）が後述の保存条件と異なる場合，その詳細を記述してください： 分離時の処理： □無処理 □抗生物質(名称：　　　　　，　　mg/L) □二酸化ゲルマニウム(GeO2) □他の化学物質(名称：　　　　　，　　mg/L) 　□超音波処理 　□紫外線照射 　□その他(　　　　　　　　) [状態] 藻類?シアノバクテリア?原生動物: 1) □単藻 □混合（混合している生物名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 2) □クローン □非クローン 3) □無菌* □非無菌 4) □二者培養 (餌生物: 　　　　 　 ) □吸収栄養 *無菌の場合，無菌検査方法：　□DAPI染色確認 □培養確認 (使用培地: 　　　　 　　　　 ) □その他(　　　　　　 　　) 最新の無菌検査年月日：　 　 年　　　　　月　　　　　日 寄託時の細胞サイズ（min-max）　( 　　　－　　　　?m) [保存条件] 培地名： 培地の出典： 培地形状： □液体 □半固体 □固体 □二相 □その他(　 　 　　　) 培地作成等の特記事項： 継代培養による保存条件 温度： ℃ （必要な場合は前培養温度 　 ℃） 光強度：　　　 μmol m–2 s–1　または　　 　lux (必要な場合は前培養光強度　　 　μmol m–2 s–1　または　　 　lux) 光源： □LED照明 □白色蛍光灯 □昼光色蛍光灯 □自然光 □その他(　　 　　　) 明暗周期： □12時間ごと □その他（　　　時間明/　　　時間暗） 継代培養（植え継ぎ）周期：