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1、动物防疫条件合格证申请表
行政许可申请书
申请人姓名(单位名称) ：
(法定代表人) ：
申请人住址(住所) ：
证件名称 ： 证件号码：
联系方式 ：
行政许可申请事项 ：
申请人基本情况说明：
申请人对上述情况及所附材料内容的真实性负责。
此致：
附件：1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
申 请 人：
委托代理人：
年 月 日
《动物防疫条件合格证》申请表
申请人（签章）
申 请 日 期
上海市奉贤区农业委员会制
申请单位名称 单位地址 法定代表人
（负责人） 姓名 联系电话 身份证号 场
所
类
别 1.动物养殖场 □
2.动物养殖小区 □
3.种畜禽养殖场（养殖小区） □
4.动物屠宰场（厂） □
5.动物屠宰加工场（厂） □
6.动物隔离场 □
7.动物无害化处理场 □
以下动物饲养场、养殖小区填写
动物种类 动物来源 种畜禽数 公： 年上市数 母： 品种名称
以下动物屠宰加工场所填写
申请经营范围 经营地址 仓库冷库吨位 经营方式
有关单位意见
镇政府农业主管部门意见：
兹有本镇 （单位名称）符合本镇畜禽发展要求，同意申请办理《动物防疫条件合格证》。
负责人签名：
（盖章）
日期：
现场审查单位意见
审
核
人
意
见
初审：
审核人签字：
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