2《北京市高新技术成果转化项目认定申请书》 - 北京市科委.doc

附件2 北京市高新技术成果转化项目认定申请书 企业名称： 项目名称： 技术领域： 填报日期： 年 月 日 市科委、市发展改革委、市财政局 市经济信息化委、中关村管委会编制 二O一七年 填报说明 一、企业应如实填写本申请书的各项内容，填写内容应与证明材料口径一致。企业对填报内容及所附材料的真实性、准确性负责。 二、本申请书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”或“0”。 三、本申请书数据有小数时，按四舍五入保留到小数点后两位数字。 四、本申请书中“注册类型”根据国家统计局与国家工商行政管理局联合制定的《关于划分企业登记注册类型的规定》，按本企业在工商行政管理部门登记注册的类型填写。如：（1）国有及国有控股企业；（2）集体企业；（3）私营企业；（4）股份制企业；（5）联营企业；（6）有限责任公司；（7）外商投资企业；（8）港、澳、台投资企业等。 五、本申请书中涉及地址的均应具体到门牌号。 六、项目名称应规范为：×××（高新技术成果名称）转化（或产业化）项目。 七、技术领域按照《2017年北京市高新技术成果转化项目认定领域》填写。 八、项目知识产权类别包括：发明专利、实用新型、外观设计、软件著作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种、国家新药、国家中药保护品种、国家级农作物品种、国防专利、技术秘密等。 一、企业基本信息 企业名称 注册地址 通讯地址 邮编 法人代码 注册时间 注册资本 （万元） 注册类型 企业职工总人数 科技人员人数 企业是否上市 □是 □否 企业上市代码 （前三位） 股东名称 投资比例 是否外资 企业获投资情况 投资机构名称 获投资金额 获投资时间 企业法定代表人 姓名 电话 项目负责人 姓名 电话 手机 E-mail 联系人 姓名 电话 手机 E-mail 二、企业开展技术创新情况 企业上年度科技活动经费总额 （万元） 占主营业务收入比例 % 企业有效知识产权数 是否经认定的国家高新技术企业 □是 证书编号 □否 姓名 入选计划名称 入选时间 企业获国家和北京市重点实验室、工程技术研究中心、工程实验室、工程研究中心、企业技术中心认定情况 获认定名称 认定部门 认定时间 企业参加产业技术创新联盟建设情况 联盟名称 参加时间 担任职务 企业发展情况（包括设立分支机构、开展业务合作等） 年度 总收入 销售收入 缴纳税费 净利润 净利润率 2014年 % 2015年 % 2016年 % 四、项目基本情况 项目名称 项目建设地点 是否在“三城一区” （中关村科学城、怀柔科学城、未来科技城、北京经济技术开发区） □是 □否 一级： 二级： 重点支持方向： （如不符合重点支持方向请填“无”） 项目是否属于《北京市新增产业的禁止和限制目录（2015年版）》 □是 □否 项目成果取得途径 □本企业 □高等学校 □科研院所 □其他企业 项目成果来源地 □本市 是否“三城一区” □是□否 知识产权名称 类别 授权号 授权时间 项目计划投资 总额（万元） 其中： 已完成的实际投资额（万元） 其中：固定资产投资额（万元） 项目近三年研发投入及实现效益情况（万元） 年度 研发投入 销售收入 缴纳税费 净利润 净利润率 出口额（万美元） 2014年 % 2015年 % 2016年 % 项目获国家和北京市 科技奖励情况 获奖励项目名称 奖项类别 奖励部门 获奖励时间 项目产品获北京市新技术新产品 新技术新产品（服务）名称 认定时间 五、项目技术原理和创新点 （请按以下提纲填写：1．项目技术来源。2.关键技术及创新点。3．项目技术指标与国内外同类技术的综合对比情况） 六、项目市场需求 （请按以下提纲填写：1.项目