社会、行为与人文科学参与受试者知情同意书 - 国泰综合医院.doc

國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 社會、行為與人文科學參與受試者知情同意書 ※請量身撰寫後，務必刪除藍色斜體字及多餘內容 引言 　　感謝您參與本研究。此同意書主要是提供您本研究之相關資訊，以便您決定是否參加本研究。計畫主持人或其指定之研究人員會為您說明研究內容並回答您的疑問。您可以提出任何和此研究有關的問題，在您的問題尚未獲得滿意的答覆之前，請不要簽署此同意書。如果您願意參與本研究，此文件將視為您的同意紀錄。不過在您同意後，您也可以隨時退出本研究不需任何理由。 (如計劃中附有問卷，請加註本計畫同時會有一份(問卷或訪問)調查，只有同意參加者才需要接受問卷調查，若您詳讀本研究的目的及進行方法與步驟及權益後，在填答問卷時仍有任何問題，我們願意提供進一步解釋，以期您能充分瞭解。若您填答問卷時有任何一項題目讓您感到不舒服，您可以選擇拒絕回答。） 一. 研究計畫簡介(說明：1.心理學、人類學等領域，請參閱首頁說明第2,3項) (1) 計畫名稱： (2) 研究目的： (3) 研究參與者之招募條件（說明：如不適用可不必填寫）： (4) 研究過程（說明：應說明參與者將經歷到的研究過程、步驟和參與研究所花費的時間）： 二. 機密性 三. 參與研究可能遭遇之不適、不便或傷害及處置方法 請說明研究過程中可能使研究參與者遭遇到的風險、不適或不便及處置方法。 四. 補助(補償) ※備註：請主持人主動揭露研究經費來源、試驗預期效益及研究可能衍生之商業利益與其應用之約定：告知研究對象(1)研究經費來源，補助/贊助機關 (如：試驗委託廠商○○公司、、國泰綜合醫院、科技部、衛生 ※人體研究法第九條之九項載明：研究可能衍生之商業利益及其應用之約定。 五. 損害賠償 若您因參與本計畫而發生不良反應造成傷害，您仍受法律保障，本研究計畫主持人＿＿＿＿＿依法負責，並提供本研究相關訊息暨諮詢。 本計畫願意提供專業心理諮詢(與醫療服務)，請電：＿＿＿＿＿與＿＿＿＿先生／小姐聯絡。〔說明：專業心理諮詢(與醫療服務) 須加以確認〕(若無提供，本項可刪除) 本同意書上所記載之可預期不良反應，原則上不予補償。 除法定賠償及醫療照顧外，本研究不提供其他形式之賠償或補償。若您不願意接受這樣的風險，您有權選擇不參與這項研究。 您不會因為簽署本同意書，而喪失在法律上的任何權利。 其他: 保險事宜，目前並未強制，請主持人自行斟酌。(若無提供，本項可刪除) 六. 預期效益 (1) 請說明研究參與者於此研究中可能獲得的益處及此研究之科學價值。此部分之內容切勿誇大。 (2) 若對研究參與者沒有直接的益處，也請在此告知。 七. 研究之參與、中止及退出 請說明研究參與者中止參與或退出研究之機制。 中止參與或退出研究的資料銷毀的程序。 八. 研究對象權利：(有相關回饋、例如禮物，也可在此填入) 參與研究期間您不需額外負擔任何費用。 為感謝您參與本研究問卷調查，填答後我們將贈送您一份金額○○元的禮物，以表達感謝。(若無，請刪除) 如果你(妳)在研究過程中對研究計畫產生疑問，或對身為研究對象之權利有意見或懷疑因參與研究而受害時，您可以與國泰綜合醫院人體試驗審查委員會（這是一個為保護研究受試者而成立的委員會），其電話號碼為：0227082121轉6984；傳真號碼為：02e-mail：irb@.tw。 為進行研究計畫，如果你(妳)現在或於研究期間有任何問題或狀況，請不必客氣，可與主持人_________聯絡。(聯繫電話: _________)。 研究結束後研究材料之保存期限_________。 本同意書一式兩份，研究者已將同意書副本交給你(妳)，並已完整說明本研究之性質與目的。計畫主持人已回答您有關與研究相關的問題。  九. 執行紀錄︰ 請不要著急，花一些時間考慮上述資訊，如有任何地方不清楚，請不要猶豫進一步詢問 (計畫主持人) 。 計畫主持人、協同主持人或代理主持人已詳細解釋有關本研究計畫中上述研究方法的性質與目的，及可能產生的危險與利益。 若適用）受試者同意書解說人簽名：　　　　　　　　　 日期： 年 月 日 試驗主持人[／協同主持人]簽名：　　　　　　　　　 日期： 年 月 日 研究對象已詳細瞭解上述研究方法及其所可能產生的危險與利益，有關本研究計畫的疑問，業經計畫主持人詳細予以解釋。本人同意接受為研究計畫的自願研究對象。 研究對象簽名：　　　　　　　　　 日期： 年 月 日 與受試者之關係（須勾選） 1.□父母　　2.□監護人 法定代理人簽名：