住院病历书写中存在问题和改进措施.pptVIP

住院病历的书写;住院电子病历书写时限：;2、入院记录（含再次或多次入院记录）应在患者入院24小时内书写完毕打印签字。 3、病程记录： 首次病程记录在患者入院8小时内完成； 病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录，记录时间应当具体到分钟； 病重患者应至少2天记一次病程记录；普通患者应至少3天记一次病程记录。;入院记录：;入院记录—一般情况：;入院记录—主诉：;在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如肺鳞癌术后第三次化疗。 主诉语言应简明扼要，一般以不超过20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断（或第一诊断）。 右上颌牙龈包块伴疼痛8天 腹痛待查;入院记录—现病史：;病情的发展和演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 伴随病状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。鉴别：记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 诊治经过：一般格式为何时、何地就诊、作过何检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果。主要记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。;一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 追述：对于慢性疾病（如慢性支气管炎），凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 与本次疾病虽无紧密关