公共社会服务局美国残障者法案ADA投诉表格-LosAngelesCounty.PDFVIP

公共社會服務局 美國殘障者法案 (ADA) 投訴表格 此表格為DPSS 非正式的投訴程序, 旨在迅速解決有關違反美國殘障法案的投訴. 本表格的使用無須遵循聯邦政府的規則, 並且它不是法律訴訟或正式投訴的開端. 你可以提交投訴如果你覺得由於殘障而被歧視, 或者你對於有關為你的殘障所做的調整服務 感到不滿意. 某些殘障困難可以包括, 但不限於行走, 就坐, 站立, 閱讀, 學習, 瞭解, 說話, 聆 聽, 觀看, 難以處於人羣之中, 以及喪失記憶. 指示 1. 投訴必須是以書面的方式並且應該具有投訴者的姓名, 地址, 和電話號碼以及有關涉嫌違 規的簡短敘述. 2. 請包括對於涉嫌違規所要求採取糾正的行動. 3. 所有的投訴表格都應該簽署姓名. 4. 你可以郵寄或電郵你的投訴給 DPSS ADA 題案 II 協調員或者首席執行官(CEO), 殘障民 權部在: ADA Title II Coordinator Chief Executive Office Department of Public Social Services Disability Civil Rights Section 12860 Crossroads Parkway South 500 West Temple Street, Room 754 City of Industry, CA 91746 Los Angeles, California 90012 電話: (844) 586-5550 電話: (213) 202-6944 傳真: (562) 692-2240 TTY: (855) 872-0443 TTY: (877) 735-2929 (California Relay) 電郵: Adavis@ceo.lacounty.gov (辦公時間只從早上7:00. 到下午4:30.) 5. 你可以要求與DPSS ADA 題案II 協調員進行非正式的會議以回答任何的問題. 6. 在你提交證明後的五個(5) 工作天之內, DPSS 將以書面方式向你確認已收到投訴. 請注意:  此非正式的投訴程序並非聯邦政府的規定, 它也不會阻止你向適當的聯邦執法代理機構提 交投訴.  任何對於提出投訴而採取的報復, 脅迫, 恐嚇, 威脅, 干擾或騷擾行為是被禁止的, 應該將這 些行為立即告知DPSS ADA 題案II 協調員: (844) 586-5550 或縣政府的CEO, 殘障民權 部門: (213) 202-6944. ADA 部門協調員在你的要求下, 可以提供不同形式的表格. ADA-PUB 1 (Rev.04/17) (CHINESE) 公共社會服務局 美國殘障者法案 (ADA) 投訴表格 表格填寫者(勾選一者): 投訴者 授權代表 姓名:__________________________________________________________________ 地址:_______________________________________________________________________ 電話號碼.: (______)__________________________________________________________ 電郵: ________________________________________________________________________ 涉嫌違規 敘述洛杉磯縣政府是如何地不遵守ADA. 提供足夠的細節使你的投訴清楚明瞭(如果需要, 請附上額外的紙張). 事件發生日期: _________________________ ________________________