冠心病若干问题与思考2.doc

关于冠心病的若干问题与思考（一） 传统概念认为冠状动脉粥样硬化性心脏病是一种孤立性病变的疾病，当动脉粥样斑块导致管腔“有意义”狭窄时即可诊断为冠心病。一般认为小于50%的狭窄对血液动力学无影响，所以是无意义的，不能诊断为冠心病。 问题1、“小于50%的狭窄对血液动力学无影响，所以是无意义的，不能诊断为冠心病”的概念是否合理？ 思考 并不完全合理。因为多数资料报道，包括AMI在内的70%急性冠脉事件发生于冠脉狭窄 ? 50%的病变处。冠脉的狭窄程度和病变处冠脉本身的内皮功能、血流储备功能以及下游心肌微循环、心肌灌注功能并不完全一致；而且，急性冠脉事件的发生往往并不取决于冠脉狭窄程度，即斑块的大小，而取决于班块的稳定性以及靶血管的内皮功能状态。 问题 2、冠心病是一种孤立性病变的疾病吗？ 思考 尸检和血管内超声提示，冠心病病人的冠脉内动脉粥样硬化病变并不完全呈孤立性斑点状，而往往呈弥漫性分布，只是某些部位斑块较重而已。斑块较重部位在血管造影上表现为“孤立性狭窄”。因为冠状动脉造影的影象只反映管腔的大体解剖机构，不能反映细微的病理改变和粥样斑块的性质。因此强调冠心病是一种孤立性病变的疾病的认识是不够全面的。 关于冠心病的若干问题与思考（二） 问题3、既然预后并不取决于狭窄程度，甚至狭窄小于50%的斑块更易发生冠脉事件；既然在某种程度上冠心病是一种弥漫性病变的疾病。因此,临床上是否需要重新界定冠心病的诊断标准？ 思考 由于迄今还没有一个识别斑块稳定性的可靠方法，目前只能依靠冠脉造影诊断冠心病， 对于冠脉狭窄小于50%的病例，目前尚无评价其病理意义的可靠方法，因此能否据此建立或排除为冠心病诊断，尚未得到统一的看法。但这一问题已引起临床上高度重视，譬如，在冠脉造影的同时，无论有无有意义的狭窄，均可考虑加做一些冠脉内药物负荷试验有助于冠心病确诊和预后判断。药物负荷试验包括正性和负性试验两种。正性试验包括冠脉内注射腺苷、潘生丁、罂粟硷、钙拮抗剂或硝酸甘油等扩血管药物。籍以判断该处冠脉血流储备功能在内的内皮功能和可能同时存在的动力性冠脉狭窄（痉挛）对于药物的反应等。负性负荷试验包括冠脉内注射麦角新硷、乙醯胆碱（双向作用），籍以诱发冠脉痉挛（如变异性心绞痛），据此判断冠脉的内皮功能。其次，超声心肌造影和超声负荷心肌造影可以了解微循环和心肌水平血流和灌注状态，籍以检出X综合征、鉴别心肌的存活性，及其存活状态是顿抑还是冬眠。最后，冠脉内超声（IVUS）、血管镜、核素心肌灌注（SPECT）、加强的核磁共振成像和正电子发射断层成像技术（PET）都可以获得心肌水平的功能信息，结合冠脉造影获得的解剖学信息，以及心电图、HOLTER、心电图运动、食道起搏和药物（多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、潘生丁等）负荷试验、超声心动图和多巴酚丁或/及运动超声心动图负荷试验等无创检查可以使冠心病诊断更趋深入和完善。 关于冠心病的若干问题与思考（三） 问题4、冠脉内注射麦角新硷安全性如何？ 思考 由于在做任何负性冠脉内药物注射试验时，都需常规准备好硝酸甘油、钙拮抗剂等扩血管药物，一旦诱发出冠脉痉挛立即在冠脉内注射扩血管药物，痉挛随之即刻解除，因此这种试验是相对较安全的。比照PTCA球囊扩张时，应用好几个大气压力的球囊阻断冠脉血流长达1~2分钟之久，也是相对安全的，所以应用小剂量的负性药物试验不必过虑。积极谨慎开展此项试验可望获得较多有价值的冠心病诊断信息。 问题5、临床上应如何具体诊断及处理经冠脉造影提示冠脉存在?50%狭窄的病人？ 思考 此类病人是否诊断为冠心病尚未取得一致意见，已如上述。如果同时存在典型心绞痛，静息、运动心电图、核素或/及PET等有典型缺血表现者可考虑诊断、并按为冠心病或隐性冠心病防治。否则，如没有临床和其他心肌缺血客观证据时，也应考虑诊断为冠状动脉粥样样硬化。应给予定期观察并给予积极防治动脉粥样硬化的措施。 问题6、单支或多支病变的含义是否确切？ 思考 临床上“单支病变”指冠脉存在一个管腔狭窄? 50%的斑块，多支病变指存在两支以上狭窄? 50%病变。长期以来习惯地重视“具有血液动力学重要性的病变”，即狭窄? 75%的病变，其他狭窄?75%的班块对于病人无“即刻”危险。并认为如果除去狭窄? 75%的斑块，血管即可恢复“正常”；还认为冠状动脉粥样硬化进展十分缓慢，注意这些明显有意义的斑块，进行冠脉搭桥术或PTCA，就可以“治愈”病人、改善病人生活质量、“延长病人生命”。其实，这种习惯上的提法并不完全确切，正如上面提到的，狭窄?75%、甚至?50%的班块并非对病人绝对无“即刻”的危险。（待续） 关于冠心病的若干问题与思考（四） 问题7、如何评价择期心肌血运重建术？ 思考 重新