原发性高血压病人如何选择降压药.docVIP

原发性高血压病人如何选择降压药doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.006 原发性高血压病人，生活上应首先做到低盐低脂、合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理平衡，这也是高血压治疗的前提。 原发性高血压的治疗原则在于降低血压，尽量减少心、脑血管病风险。围绕这个原则，可供选择的治疗方案较多，选择上有一定的灵活性，也有一定的原则性。目前，临床上应用的降压药，除急救药品外，大致可分为以下十种：钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β-受体阻滞剂、选择性α-受体阻滞剂、选择性α-β受体阻滞剂、中枢性降压药、复方降压药、中成药降压药。 上述十种降压药物，最常应用的是前五种。其余除复方制剂和中成药降压药也较常应用外，α-受体阻滞剂，α-β受体阻滞剂和中枢性降压药，一般用于特殊类型的高血压，如α-受体阻滞剂可用于高血压并前列腺肥大有排尿障碍者，但有可能引起体位性低血压，老年人慎用；中枢性降压药甲基多巴对胎儿影响小，因此可用于妊高症。 目前，对高血压治疗的用药，除年轻的高血压病人可能选用单药治疗外，一般中年以上的高 血压病人均采用联合用药，这样既发挥降压药物协同或相加的作用，还能减少毒副作用。 按循证医学选择用药 目前，临床医学已经进入循证医学时代，而且不断推出新的治疗指南。如近期推出的氨氯地平加培哚普利的治疗方案，因能持久、平稳降低血压，较少造成血压波动，每天仅服药1次，忘记服药时能随时补服，因此成为中老年高血压病人的首选。服培哚普利引起咳嗽者，可以用血管紧张素受体拮抗剂如缬沙坦替代。 因为高血压往往与动脉粥样硬化并存，最近ASCOT循证医学研究在用氨氯地平治疗高血压的同时，加用阿托伐他汀降低胆固醇，其最终结果与单用氨氯地平加安慰剂相比较，进一步显著降低了致死性冠心病和非致死性心肌梗死等终点事件达53%，使单纯降压不能有效降低冠心病的瓶颈得到了突破。但缺点是目前这些循证治疗方案花费较大，经济条件不佳者难以承受。 根据年龄和个体差异选择用药 年龄越大，心脑血管病的患病风险越高，而且老年人单纯收缩压升高者居多。因此，老年人应尽量选择药效持久、能平稳降压的各类降压药联合用药，如前述。而年轻人血压增高，排除继发性高血压而确定为原发性高血压者，也可以选用价廉的短、中效降压药，但应尽量选用血管选择性好的药物，如卡托普剂、非洛地平等。嗜盐者有容量负荷增重，也可以选用利尿剂，如氯噻酮、吲达帕胺等。年轻人记忆力好，只要遵循医嘱则很少漏服。农村高血压患者经济条件较差，可以选用长效价廉的复方制剂，如复方利血平、北京降压0号等，其优点是价廉而相对有效。 就个体而言，不能耐受一种降压药，可以选择另一种降压药，如服血管紧张素转换酶抑制剂咳嗽，可以用血管紧张素受体拮抗剂替代。服钙离子拮抗剂出现踝部水肿，可以加用利尿剂，实在不能耐受可用血管紧张素受体拮抗剂替代，可供选择的方案很多，在此不一一列举。 根据有无并发症及有无靶器官损害选择用药 高龄的高血压病人往往有很多并发症，有的可能为代谢综合征(高血压、高甘油三酯血症、糖耐量异常、高密度脂蛋白低)，有的合并有糖尿病。对于这些病人的降压策略，应首选对糖代谢有利的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂；值得推荐的药物还有α-β受体阻滞剂卡维地洛，该药具有抗氧化作用，具有对代谢综合征的改善作用。高血压合并糖尿病及代谢综合征病人，应避免利尿剂加β-受体阻滞剂伍用，因为利尿剂对糖、脂代谢有不利影响。β-受体阻滞剂可能掩盖低血糖反应，而低血糖反应是糖尿病人在治疗期间较危险的反应之一，需要及时发现及时纠正。高血压合并有尿酸高或血脂高者，也不宜选择利尿剂。高血压伴有哮喘病史者不宜选择β-受体阻滞剂，尤其是非选择性的β-受体阻滞剂如普萘洛尔等。 高血压已出现靶器官损害者，如高血压并发冠心病者，在应用降压药的基础上，应加用他汀类降脂药。高血压出现心律失常者，如缓慢性心律失常、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等不宜应用β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类的钙离子拮抗剂如地尔硫，上述两种药物一起应用也属于用药禁忌。高血压并发心衰者则应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，配伍β-受体阻滞剂，必要时可加用利尿剂和洋地黄类药物。 总之，高血压合并其他疾病或高血压已出现靶器官损害者，在用药上应咨询医生，在医生指导下用药。 根据动态血压测试水平选择用药和用药的时间 高血压病人有条件的最好到医院检测24小时动态血压水平，了解血压昼夜节律及晨起峰值，大部分高血压病人为晨起后血压逐渐升高，其峰值出现在10：00～11：00时，少数峰值出现在下午，罕有夜间血压增高者。在用药上按循证医学选药最