妊娠合并急性阑尾炎20例诊治体会.docVIP

妊娠合并急性阑尾炎20例诊治体会摘 要 目的：探讨孕期急性阑尾炎的特点与诊治效果。方法：早孕期2例、中孕期13例、晚孕期5例，合计20例的症状、检查、诊断、治疗等资料作了总结。结果：20例全部施行阑尾切除术，2例同时剖宫产，3例阑尾切除后剖宫产，临产时又有4例剖宫产，合计剖宫产9例，阴道分娩11例，母子均安全。结论：孕期急性阑尾 炎在症状、体征、检查、诊断、治疗等方面，都有明显与不明显的特点，外科医生应该熟练掌握这些特点，有利诊治工作。此类患者心情复杂，心理治疗不能少。 关键词 妊娠 急性阑尾炎 阑尾切除术? 急性阑尾炎是妊娠各期常见的外科合并症，临床表现常不典型，诊断难度大，病情发展快，并发症多［１］，医生常感到棘手。近15年内我院遇到妊娠合并急性阑尾炎20例，现总结如下。 资料与方法 一般资料：20例中年龄最小24岁，最大39岁，多数在26~35岁间。早孕期（12周末前）2例，中孕期（13~27周）13例，晚孕期（28周后）5例。其中农民16例，工人2例，农村女干部2例。发病时间，最短1天，最长7天，多数在4~5天内。3例过去有慢性阑尾 炎病史，无性病与传染病史。 症状：主要是腹痛，早孕期的腹痛开始在上腹部，逐渐转至右下腹，与非孕期阑尾炎相同。中晚孕期的腹痛在上腹部、脐周、下腹部、甚至满腹，难以确定，待转至右下腹时，阑尾 炎已明显，或已有了穿孔与化脓变化。恶心呕吐早孕期明显，中晚孕期很少发生或无。少数病例有腹胀、便秘、腹泻、下腹坠感、腰酸等症状。 检查：入院后体温多在37.5~38°C，如超过38°C，可能已有腹膜炎，阑尾穿孔化脓等变化，本文遇到7例。腹部检查：早孕期麦氏点压痛、反跳痛、移位痛与肌紧张和非孕期阑尾炎相同。中晚孕期的压痛点偏高，反跳痛不仅偏高，范围也扩大，移位痛，部位难以确定，肌紧张不明显。4例右下腹部触到鸡蛋大不移动的包快，有压痛。肛门指诊：早孕期直肠前壁有触痛，中晚孕期多无触痛。B超检查：可见阑尾增大呈不可压缩的暗区与多层管状结构，有助于诊断。1992年Lim等报道，B超检查对孕期急性阑尾炎的诊断，敏感性为100%，特异性96%，准确性98%，我们的病例全经B超检查。腹腔镜检查：1994年国外Jadallah等和1996年Dufour等报道腹腔镜检查，对孕期阑尾炎的诊断是安全有效准确的方法。国内尚无此报道。产科检查：除胎心增加外，余无异常。检验：血白细胞均有增加，惟有8例增加较多。 诊断：根据病史、症状、检查、B超、检验等，综合分析而诊断，结果急性阑尾炎13例，其中有3例为慢性阑尾炎急性发作，并发穿孔3例，并发化脓4例，有限局性腹腔膜炎6例，经手术证实基本符合，示发生误诊与漏诊，另有糖尿病1例，高血压1例。 鉴别诊断：我们体会孕期急性阑尾炎，诊断思维上要认真鉴别，因为孕期阑尾炎的临床表现与妇产、内外科某些疾病易混淆，如妊娠反应、宫外孕、卵巢囊肿扭转、肾盂肾炎、胎盘早剥、先兆早产、输尿管结后、急性胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等等，B超检查能起到重要鉴别作用。 治疗：我们的治疗原则是：①住院观察，认真检查；②及早应用足量有效抗生素；③请产科会诊，有异常及时处理；④未到临产，胎儿良好，适当应用保胎药物；⑤放宽阑尾手术指征，2001年Cunningham等强调，即使误切阑尾，也比延误手术时机致阑尾穿孔、化脓、腹膜炎、流产等要好；⑥临产者，短时难以分娩，胎儿良好，母体能适应，给剖宫产同时切除阑尾，本文施行2例；⑦临产者，短时能分娩，给缩短产程，分娩后选择时间切除阑尾，本文施行3例；⑧术中出血多给输血，术后子宫缩小，严防炎症扩散，加强对症、支持治疗。 结 果 20例全部切除阑尾，其中剖宫产同时切除阑尾2例。经随访，到临产时又有4例剖宫产，合计9例剖宫产，11例阴道分娩。母子均安全良好，无并发症与后遗症。 讨 论 正常妇女孕期限长，有40~41周，可分为早、中、晚期妊娠，各期都会发生急性阑尾炎，其发病率与非孕期相同，国内外文献报道在0.1%~0.2%之间，其中以中孕期较多，早晚孕期较少，与本文相符。国内20世纪60~70年代有人报道，孕期限急性阑尾炎中1/3~1/2有慢性阑尾炎病史，本文只有3例，明显减少，这可能是人民生活水平与卫生条体提高及抗生素广泛应用有关。 孕期母体变化颇多，患急性阑尾炎症状与非孕期症状不全相同，有其特点：如胎儿发育，子宫逐渐增大，致盲肠、阑尾、网膜、壁层腹膜等移位，阑尾位置会向上、向后，或深层转变，所以麦氏点的压痛常不典型、右下腹肌紧张不明显、阑尾穿孔不易包裹、炎症易扩散成腹膜炎等；孕期血白细胞有正常增高变化；孕期皮质类激素增多，致孕妇免疫力减低，炎症不易限局与粘连；阑尾炎症与穿孔、化脓、腹膜炎等，相反又刺激子宫发生宫