急性胰腺炎诊治指引讨论稿-浙江大学.PPT

* 作用机制 ① 调节体内 TXA2 和 PGl2 水平的平衡 , 降低血小板聚集性 , 降低血粘度 , 从而改善胰腺微循环 ②减少氧自由基对胰腺的损伤 ③ 抑制钙离子内流。 * 2004年1月4日 五、急性胰腺炎处理原则 (一)发病初期的处理和监护 目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。 内容：血尿粪常规、肝肾功能、心电监护；血气分析；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量和出入量变化。 常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻／消失、腹胀减轻／消失、肠道动力恢复／或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。 (二)补液 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。 (三)镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察下，可注射杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂如阿托品，654-2等，因前者收缩奥狄氏括约肌，后者则诱发或加重肠麻痹。 (四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 (1)生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。 奥曲肽用法：首次剂量推注0.1mg，继以25-50μg/h维持。 生长抑素用法：首次剂量250μg，继以250μg/h维持； 停药指证：临床症状改善、腹痛消失和/或血清淀粉酶活性降至正常。 (2) H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。 (3)蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。 (五)血管活性物质的应用 微循环障碍在急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等。 (六)抗生素应用 轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。 胆源性轻症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。 致病菌:革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗生素：推荐甲硝唑联合喹诺酮为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为7-14 d，特殊情况下可延长应用。根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药。 (七)营养支持 轻症：只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。 重症：常先施行肠外营养，一般7-10d，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J／m1，如能耐受则逐步加量。 应注意补充谷氨酰胺制剂。 SAP患者需要的热量为8 000～10 000kJ／d，50％～60％来自糖，15％—20％来自蛋白，20％～30％来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。 (八)预防和治疗肠道衰竭 SAP患者应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等； 微生态制剂调节肠道细菌菌群 谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。 应用中药如皮硝外敷。 尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。 * (九)中医中药 单味中药 方剂 * 单味中药 大黄（临床常用） 丹参 甘遂 银杏叶 氧化苦参碱 川芎嗪 其他: 如石楠藤、刺五加等 * 大黄 蓼科多年生草本植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根及茎 性寒 , 味苦 , 归脾、胃、大肠、肝、心经 具有泻下攻积、清热泻火、活血祛瘀等作用。 * 作用机制 ①抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽酶、淀粉酶及脂肪酶的活性和释放； ② 抑制细胞炎症因子的分泌, 阻止炎性介质的扩增及其生物效应的发挥; ③诱导胰腺腺泡细胞凋亡 , 减轻胰腺炎症; ④ 保护胃肠粘膜屏障, 抑制肠道内细菌过度繁殖, 防止细菌移位 , 减少肠道内毒素吸收; ⑤促进肠蠕动 , 消除肠麻痹 , 减轻肠道淤积 ,有助于胆汁、胰液的引流通畅和胆道炎症的控制; ⑥松弛 Oddis括约肌 , 促进胆结石排出。 * 15~20g, 50ml 水煮沸后灭火，加入大黄浸泡数分钟，过滤冷却后即可给药（注意不可用药物加水煮沸以失去疗效） * 中药方剂 大承气汤加减、 大柴胡汤 、 清胰汤、柴芍承气汤、复元活血汤等