选民登记申请表-CamdenCounty.PDFVIP

新泽西 76 选民登记申请表 请用钢笔或圆珠笔工整清楚地填写。除标明自愿填写的项目外，其他各项均须填写。 1 请勾选正确 ❏ 首次登记 ❏ 住址变更 ❏ 注明党派 此处由工作人员 的方块： ❏ 姓名变更 ❏ 签字更新 或变更无党派身份 填写 2 您是否为美国公民？ ❏ 是 ❏ 否 您在下次选举前是否将年满 18 岁？ ❏ 是 ❏ 否 工作人员 （ 若回答否，则不要填写本表） （ 若回答否，则不要填写本表） 3 姓 名 中间名或缩写 其他姓名符号 （Jr.、Sr.、III） 登记号码 4 出生日期 月 日 年 办公室时间图章 5 新泽西州驾驶执照号码，或交通署非驾照身份号码 如果您没有新泽西州驾驶执照或非驾照身份证， 请填写您社会安全号码的最后四个数字 ❏ “我保证或确认：我既没有新泽西州驾驶执照，也没有交通署非驾照身份证，也没有社会安全号码。” 家庭住址 （请勿填写邮政信箱） 城市 县 州 邮政编码 6 公寓号码 公寓号码 县 州 邮政编码 7 邮寄地址 （如果与上面的地址不同） 城市 上一次登记选举的地址 （请勿填写邮政信箱） 公寓号码 县 州 邮政编码 8 城市 ❏ 邮寄 ❏ 面交 9 原姓名 （如果要变更姓名） 白天电话号码 （自愿填写） 10您是否希望注明党派身份？ ❏ 是，党派名称是 。 （自愿填写） ❏ 否，我不希望属于任何政党。 11性别 宣誓证明 — 我保证或确认： ● 我在下次选举前将已在本州和本县居住 ● 我知道：如果我在登记时有欺骗不 ● 我是美国公民 至少 30 天 实之处，则可能根据 R.S. 19:34-1 ❏ 女性 ● 我住在以上住址 ● 目前不因被根据联邦法律或州法律判定 法规被罚款多达 $15,000，或被监 ❏ 男性 ● 我在下次选举前或选举当天 罪行而假释、缓刑、服刑 禁长达五年，或同时受到以上两项 将年满 18 岁