B医疗器械经营申请材料范本-淄博食品药品监督管理局.DOC

医疗器械经营企业许可申请表 （注：此表由山东省食品药品监督管理局企业行政许可服务平台 系统自动生成51:9080/sdfdaout/） 医疗器械经营许可申请表 企业名称 营业执照 注册号 3703232000 组织机构 代 码 成立日期 201504 月24 日 住 所 营业期限 经营场所 注册资本（万元） 10 经营方式 邮 编 256100 经营模式 库房地址 联系人 联系电话 0533-3240753 经营范围 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 37032319780XXXXXXX 总经理 中专 其它 企业负责人 37032319780 XXXXXXX 经理 中专 其它 质量负责人 3703231981 XXXXXXXX 经理 大专 其它 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 37032319780 XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX.com 企业人员 情 况 人员总数（人） 质量管理人员（人） 售后服务人员（人） 专业技术人员（人） 4 1 1 1 经营场所和库房情况 经营面积（㎡) 库房面积（㎡) 40 268 经营场所及 库房条件简述 经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等） 库房条件（包括环境控制、设施设备等） 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。 2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。 3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。  机电自动一体化 否 / 3 舒XX 售后服务员 中专 医疗器械 否 / 4 崔XX 业务人员 大专 护理学 否 / 拟经营产品情况表 填报单位：淄博XX医疗器械有限公司(盖章) 填报日期：XX年X月X日 序号 经营产品名称 管理类别 产品类代号 产品注册证号 1 光学干涉断层成像系统 Ⅲ 6822 国食药监械（进） 2012第3220078号 2 超声经颅多普勒血流分析仪 Ⅲ 6823 国食药监械（准） 2012第3231261号 3 激光眼科诊断仪 Ⅲ 6824 国食药监械（准） 2012第3241541号 4 X射线远程控制透视摄影系统 Ⅲ 6830 国食药监械（进） 2013第3300895号 5 颈椎前路钢板系统 Ⅲ 6846 国食药监械（准） 2012第3460832号 6 纱布创面敷料 Ⅲ 6864 国食药监械（准） 2014第3641388号 7 带针可吸收线缝合针 Ⅲ 6865 国食药监械（准） 2012第3650504号 8 高压注射型中心静脉导管包 Ⅲ 6877 国食药监械（进） 2013第3770999号 企业设施设备情况表 填报单位：淄博XX医疗器械有限公司（盖章） 填报日期：2015年12月15日 序号 名称 规格型号 精度 数量 用途 1 垫板 10 存放产品 2 货架 8 存放产品 3 温湿度仪 2 控制温湿度 4 灭火器 2 消防 5 微机 2 库存、记录管理 6 电话机 1 办公用 7 传真机 1 办公用 8 档案柜 2 文件管理存放 9 办公桌 5张 9 柜台 5节 零售展柜 10 货架 5架 零售展柜 资料二 申请人资格证明 （注：如委托他人办理，还应附申请人签字的委托函及被委托人的身份证明） 例：企业法定代表