设置医疗构申请书及示范文本.doc

广西壮族自治区 设置医疗机构申请书 设置单位(人)：　　　　　　　　　　　　　(公章) 拟设医疗机构名称： 填写日期： 广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制  设置单位(人)： 地址： 法定代表人： 单位电话： 联系人： 联系电话： 传真电话： 邮政编码： 申 请 核 定 项 目 类 别: 名 称: 选 址: 所有制形式: 经营性质: 床位(牙椅): 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 注册资金(资本): 其 他: 设置单位保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 设置单位(盖章) 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 　日 自治区卫生和计划生育委员会审批意见表 审查人员意见 　拟核准的具体事项见下页。 承办人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日 行政审批办公室领导意见 签名： 年 月 日 卫生和计划生育委员会领导审批意见 签名： 年 月 日 核准的设置事项 医疗机构名称： 地址： 法定代表人(主要负责人)： 医疗机构类别： 所有制形式： 经营性质： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 　 注册资金(万元)： 批准文号： 字[ ]第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注：  广西壮族自治区 设置医疗机构申请书 设置单位(人)： 广西广西医院  设置单位(人)：广西 名 称 广西医院 选 址 南宁市桃源路××号 所有制形式 股份制 经营性质 营利性医疗机构 床位(牙椅) 200(5)张 服务对象 社 会 诊疗科目：预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科。 投资总额 4000万元 注册资金(资本) 2000万元 其 他 设置单位保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 设置单位(盖章) 法定代表人签字： (亲自签名) 2007年3月5日 2007 年3 月5 日  自治区卫生和计划生育委员会审批意见表 审查人员意见 　拟核准的具体事项见下页。 承办人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日 行政审批办公室领导意见 签名： 年 月 日 卫生和计划生育委员会领导审批意见 签名： 年 月 日 核准的设置事项 设置单位：广西广西医院 of vision. 3, build, fitting in with the urban master plan in Yibin city rapid rail transit long term network, as well as the vision of Yibin city, and future development of rail transit network. 4, Yibin city, preliminary rail traffic levels service levels, system model, and technical standards. 5, to ensure that network can be implemented. 6, stable conditions for planning and supporting of