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山西省超限运输许可申请书 车 辆 牌 号 主车： 挂车： 申 请 人 基 本 情 况 承运人 法定代表人 证件名称 证件号码 地 址 邮政编码 联系方式 固定 电话 手机 电子邮箱 代理人 身份 身份证号码 联系方式 固定电话 手机 电子邮箱 申请行驶时间 年 月 日起至 年 月 日止 申请行驶路线 车 辆 状 况 车辆类型 厂牌型号 核定载质量（吨） 整车自重（吨） 轮胎压力（帕） 整车外廓 尺寸（米） 长 宽 高 轮轴数量 货物状况 货物名称 货物总重（吨） 货物外形 尺寸（米） 长 宽 高 可 否 解 体 是（ ）/否（ ） 车货状况 车货总质量（吨） 车货总体 尺寸（米） 总长 总宽 总高 车 辆 轮 轴 分 布 图 第一轴 第二轴组 第三轴组 第四轴组 第五轴组 轴载： 轴距： 轴类型：单/双 单/双/三 单/双/三/多 单/双/三多 单/双/三/多 每侧轮胎数： 单 单/双/三 单/双/三/多 单/双/三/多 单/双/三/多 申请材料清单 1、行驶证复印件（ ） 2、45°车辆照片（ ） 3、法定代表人证明（ ） 4、营业执照（ ）/组织机构代码证（ ）/道路运输证（ ）/事业单位法人证书（ ）复印件 5、承办人身份证复印件（ ） 6、代理人身份证复印件（ ） 7、其他申请材料： 申请日期 申请人签名或盖章 注：1、“轮胎压力”、“轴载”、“轴距”需要进行公路承载能力验算的才填 2、“轴类型”、“每侧轮胎数”、“申请材料清单”项按实打勾 附件5