基因重组试验申请同意书辅英科技大学.DOC

基因重組實驗申請同意書 凡進行基因重組實驗須由計畫主持人或實驗負責人填寫本表，送本單位或相關生物實驗安全委員會覈實同意並簽名後，發還申請人並保留影本。向有關機構申請研究計畫經費時，將影本隨附於計畫書備查。研究計畫核准後，所進行之基因重組實驗須與填寫內容相符，如實驗變更至更高安全等級，須再另填寫「申請同意書」報請生物實驗安全委員會同意。 研究計畫名稱：_____________________________________________________________________ 計畫主持人： _______________職稱：_______________電話及傳真：________________ 執行機構、系所： __________________________________________________________________ 1、實驗內容： 是否進行基因重組之實驗？ ----------□是 是否進行微生物培養的實驗？ --------□是 是否進行基因轉殖之動物實驗？ ------□是 是否進行基因轉殖之植物實驗？ ------□是 是否為自交植物？ ------------------□是 2、重組基因來源、宿主之安全等級及名稱（參考基因重組實驗守則附表二） a.重組基因來源名稱： □第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群，□動物，□植物 b.進行重組基因之微生物或病毒宿主名稱： □第一級危險群，□第二級危險群，□第三級危險群，□第四級危險群 c.進行重組基因之細胞、植物或動物宿主名稱： 3、基因轉殖實驗設備及轉殖方法 a.具備之基因轉殖之動物實驗設備：□SPF設備; □IVC設備; 其他﹝名稱﹞__________________________________ b.具備之基因轉殖之植物實驗設備：□生長箱; □溫室; □農場; 其他﹝名稱﹞__________________________________ c.基因轉殖方法：□virus; □microinjection; □liposome; □gene gun; □______ 4、進行本研究所需之安全等級：□P1 □P2 □P3 □P4 5、進行本研究之實驗室 _________________其生物安全等級：□P1 □P2 □P2+ □P3 □P4 計畫主持人(申請人)簽名：____________________ 年 月 日 生物實驗安全委員會查覈欄 (以上基因重組實驗資料，由生物實驗安全委員會查覈人覈實同意並簽名後，發還申請人並保留影本。任一項目不合適或不完備，則退還請申請人改善或更正。) 本項基因重組實驗查覈結果：□同意進行 □不同意進行 附註意見(無者免填)： 生物實驗安全委員會負責人(或查覈人)簽名：___________________ 年 月 日 生物安全員會審查意見表（初審） 審查意見 照案通過 應改善後複審 不通過 委員勾選 須改善或不通過之審查意見： 審查委員簽章：　　　　　　　　日期：　　　　　　 計畫主持人： 計畫名稱： 保存期限：五年 編 號：9600-3-01-0101