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濉合管委[2011]05号 关于印发《濉溪县新型农村合作医疗 补偿方案（2012版）》的通知 县合管委成员单位、各定点医疗机构： 现将《濉溪县新型农村合作医疗补偿方案（2012版）》印发给你们，请遵照执行。 二0一一年十二月十一日 濉溪县新型农村合作医疗补偿方案（2012版） 一、指导思想 以《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》（皖卫农[2011]44号）为指导，结合全县基层医药卫生体制改革和我县2011年新农合制度运行的实际情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，让参合病人广泛得到更多的实惠。 二、基本原则 （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地乡镇定点医疗机构住院。 （二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；尽力保障，规范运行。 三、基金用途 新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不纳入新农合报销范围。 新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。 （一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的20%。 （二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，上缴省财政，由省财政统一管理使用。 四、定点医疗机构分类 将省内医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线。 Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。 Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。 Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院； Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）以及省外协议定点医疗机构。 Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构；省外非协议医疗机构。 五、住院补偿 （一）起付线和补偿比例 根据各定点医疗机构的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、“国家基本药物”及“安徽省补充药品”的费用占住院费用的比例等指标计算的结果，分别设置不同的起付线。 1、起付线的设定 Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的起伏线的计算系数分别为13%、12%、11%、10%，Ⅴ类医疗机构的X%为20%。如按公式计算的某些一级医院（乡镇卫生院）、二级医院、三级医院的起付线分别低于100元、400元、500元，则分别按100元、400元、500元设置其起付线。 2、补偿比例的确定 医疗机构分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类 各类主要所指 乡镇一级医院（卫生院） 县城一级二级医院 城市一级二级医院 城市三级医院（含省外协议） 省外非协议医院 最低起付线 ≥100元 ≥400元 ≥400元 ≥500元 800元 起付线以上的报销比例 85% 80% 75% 70% 55% 注：1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加10个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点。2、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。3、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。4、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。 有关说明： （1）Ⅰ类定点医院的起付线由县卫生局、财政局按照文件规定统一公式计算，Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各定点医疗机构的起付线按省农合办文件规定执行。 （2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、A类低保对象不设起付线（以县民政局提供的名单为准）。残疾精神病患者按《关于印发安徽省贫困精神残疾人医疗保障实施意见（试行）的通知》（皖残联【2010】54号）文件规定，持《残疾人证》在省内精神病专科医院（必须是新农合定点医院）住院治疗不设起付线。 （3）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（