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社区获得性肺炎 一、试用对象： 社区获得性肺炎患者。 二、诊断依据： 1. 胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。 2. 咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 3. 发热。 4. 肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 5. 白细胞数量10×109/L或4×109/L，伴或不伴粒细胞核左移。 以上第1项或伴有2-5项中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可明确临床诊断。 三、治疗方案的选择。 1.支持、对症治疗。 2.经验性抗菌治疗。 3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。 四、住院日为7-10天。 住院第1-3天： □病史询问和体格检查； □进行病情初步评估； □完成病历书写； □明确社区获得性肺炎诊断： 1.检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、； （3）胸部正侧位片、心电图（4）2.病原学方法的选择： 指征：中、重度CAP患者以及初始经验性治疗无效时进行 方法：（1）（）（3）CAP 患者：①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主诊断CAP 经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 □评估特定病原体的危险因素，进行初治经验性抗感染治疗： 需住院，非ICU患者，应用如下方案： 方案1：方案2：β-内酰胺β-内酰胺酶抑制剂方案：入住ICU，重症CAP患者,推荐联合用药方案： 1. 无铜绿假单胞菌感染危险因素： 方案1：方案2：：β-内酰胺β-内酰胺酶抑制剂方案：厄他培南联合2.有铜绿假单胞菌感染危险因素： 方案1：具有抗假单胞活性的β-内酰胺类联合大环内酯类，必要时同时联用氨基糖苷类方案2：具有抗假单胞活性的β-内酰胺类联合静脉注射方案3：氨基糖苷类□吸氧（必要时），记24小时痰量； □退热、解痉、止咳、化痰等对症、支持治疗。 住院第4-6天： □评估各项检查结果； □复查血常规、异常指标，必要时复查胸片； □观察治疗效果及药物不良反应； □病情评估，维持原有治疗或者调整抗菌药物。 1.治疗有效： ①概念：治疗后体温下降，呼吸道症状改善，反应感染严重程度的指标如血WBC、CRP及PCT水平等，临床一般情况改善，达到临床稳定，认为治疗有效。 临床稳定的判定标准包括：≦37.8℃；心率≦100次/分；呼吸频率≦24次/分，收缩压≥90mmHg；血氧饱和度≥90%或动脉血氧分压≥60mmHg（无给氧）。 ②后续处理：症状明显改善者可不考虑病原学结果，继续原有治疗。对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。 2. 治疗失败： ①概念：患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡。临床上主要包括两种形式：进展性肺炎，在入院72小时内进展为急性呼吸衰竭需要呼吸机支持或脓毒性休克；对治疗无反应，不能达到临床稳定标准，需要更改抗菌药物、出现脓胸、迁徙性病灶等并发症。 ②后续处理： 住院第7-10天（出院日） □出院标准：①症状好转，体温正常超过72小时；②反应感染严重程度的指标如血WBC、CRP及PCT水平。 □评估药物治疗副作用； □完善出院病历； □出院后随诊及用药健康教育。 附件一：痰标本规范采集： ①采集：抗生素使用前采集。先漱口，深咳嗽，留取脓性痰。收集3次清晨痰标本；无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌，采用高渗盐水雾化吸人诱导痰对于厌氧菌、肺孢子菌，采用支气管肺泡灌洗液(BALF) 标本进行检查 ②送检：尽快，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标本应在24 h内处理。 附件二：满足1条主要标准或满足3条次要标准即可诊断重症肺炎，建议收住ICU 。 主要标准：①气管插管机械通气；②脓毒性休克，需要血管活性药物。 次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②PaO2/FiO2≦250；③多叶、段性肺炎；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥7mmol/L）；⑥白细胞减少症（WBC≦4*109/L）；⑦血小板减少症（PLT≦100*109/L）；⑧低体温（中心体温36℃）；⑨低血压、需要积极的液体复苏。 ①对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h 即可； ②对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周； ③对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为 10~14 d，军团菌属感染的疗程建