1尿路结石;2泌尿道感染.docxVIP

入院记录姓名：雷爱玉籍贯：湖南性别：女性民族：汉族年龄：68岁职业：农民婚况：已婚住址：常宁市新河镇五家围村上河边组联系电话：电子邮件：无入院时间：2014/3/38：00记录时间：2014/3/3 9：10病史陈诉者：患者本人可靠程度：可靠　主诉：左腰部阵发性绞痛，伴排尿困难1天。　现病史：患者于昨天外出干活突发腰部疼痛，阵发性加剧，大汗淋漓，疼痛剧烈时伴恶心、呕吐。被人发现后护送回家卧床休息，并请乡村医生来家治疗（具体用药不详），稍有缓解。今日疼痛加重，伴尿频、尿急、尿痛，排尿困难。于今日护送来我院急诊。患者起病以来精神疲惫，食欲下降，大便正常，睡眠差。既往史：既往有尿路结石。无结合、伤寒、疟疾、肝炎等传染病史。无药物过敏史，无外伤，手术及输血史，预防接种史不详。个人史：自幼生长在本地，未到过疟疾，流行区。无特殊毒物接触史，无烟酒嗜好，生活较规律。月经史：初潮14岁，间隔天数27-28天，行经天数3-4天。无痛经、血块，白带正常。婚育史：适龄结婚，子女及爱人体健，夫妻感情和睦。家族史：双亲健在。家族成员无遗传病、传染病等类似疾病可询。体格检查　T 37.5℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 138/80mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，神清，自动体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态正常。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳听力尚可，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，两侧扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称无畸形，胸式呼吸为主，两侧呼吸运动自如。两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未问及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧约0.5cm处，未触及震颤。心浊音界稍扩大。心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉怒张。腹软，膀胱深压胀痛，无反跳痛。肝脾肋下未扪及，腹部无移动性浊音。左肾区叩击痛阳性。肠鸣音正常，无血管杂音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查结果血常规：Hb126g/L，WBC11.8×109/L，N0.76，L0.24。大便常规未异常。尿常规：红血球++，白血球++。彩色B超提示：肝形态大小正常，实质回声均匀，肝内外胆管未见扩张。胆囊形态大小可，壁薄，胆汁透声可。胰实质回声均匀，胰管未见扩张。脾厚度正常，右肋下（-）。双肾形态大小正常，实质回声均匀，左肾窦液性扩张30mm，左输尿管扩张10mm。于左输尿管上段距肾门出8mm，可见9mm大小强回声，伴声影。入院诊断：1、尿路结石； 2、泌尿道感染。医师签名：首次病程记录2014-3-3 9:10　一、病例特点： 1、患者女性，68岁，汉族，农民，病程1天。 2、临床表现: 左腰部阵发性绞痛，伴排尿困难1天。 3、既往有尿路结石。无结合、伤寒、疟疾、肝炎等传染病史。　 4、体查: T37.5℃,P88次/分，R20次/分，BP 138/80mmHg。急性病容，神清。口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不肿大。双肺呼吸音清晰，为问及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝，脾及双肾未扪及。腹部无移动性浊音。左肾区叩击痛阳性。肠鸣音正常。生理反射存在，病理征未引出。 5、辅助检查：血常规：Hb126g/L，WBC11.8×109/L，N0.76，L0.24。大便常规未异常。尿常规：红血球++，白血球++。彩色B超提示：肝形态大小正常，实质回声均匀，肝内外胆管未见扩张。胆囊形态大小可，壁薄，胆汁透声可。胰实质回声均匀，胰管未见扩张。脾厚度正常，右肋下（-）。双肾形态大小正常，实质回声均匀，左肾窦液性扩张30mm，左输尿管扩张10mm。于左输尿管上段距肾门出8mm，可见9mm大小强回声，伴声影。二、初步诊断：1、尿路结石； 2、泌尿道感染、三、诊断依据：1、左腰部阵发性绞痛，伴排尿困难1天。2、体查：T37.5℃。左肾区叩击痛阳性。心率88次/分，律齐，无杂音。3、血常规：Hb126g/L，WBC11.8×109/L，N0.76，L0.24。尿常规：红血球++，白血球++。彩色B超提示：肝形态大小正常，实质回声均匀，肝内外胆管未见扩张。胆囊形态大小可，壁薄，胆汁透声可。胰实质回声均匀，胰管未见扩张。脾厚度正常，右肋下（-）。双肾形态大小正常，实质回声均匀，左肾窦液性扩张30m