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- 2017-09-02 发布于湖北
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中 华 慈 善 总 会
格列卫患者援助项目再次申请表
胃肠间质瘤（GIST）
患者姓名：
填表日期：
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患者申请资料邮寄清单
1、 《格列卫患者援助项目再次申请表》全套 （1 份）
2、患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件 （1 份）（注：未成年人患者需提供其父母身份证复
印件各1份，及本人户口本复印件1份）
3、近半年内服用格列卫病历记录或影像学检查报告单复印件（1 份）
4、购买格列卫凭证：
格列卫药品不报销：提供购药发票原件及购药清单原件或处方签原件
格列卫药品报销：提供加盖报销单位公章的原始购药发票复印件，购药清单原件或处方签原件，
原始医疗保险结算单
特别说明：
1、本表格仅适用于再次申请格列卫项目患者使用。
2、本表为格列卫患者援助项目确定受助人的依据之一，患者应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不
得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。本表格个人通讯和信息栏目
要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的，中华慈善总会格列卫项目办公室不予以受理。
3、
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