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编号： 公务员与健康相关生存质量状况 调查问卷  国家教育部人文社会科学研究青年基金项目课题组 广东省科技计划项目课题组 二〇一〇年九月 现场调查质量控制表(由调查员填写) 本次调查表由： □ 被调查者自己完成填写 □ 由他人代替填写 □ 在调查员的协助下，由被调查员自己完成填写 调查表的填写存在缺失项目：□ 无 □ 有, 项 被调查者的依从性问题 □ 配合，主动完成问卷 □ 不配合，在调查员的劝解下完成问卷 □ 不配合，不填写 被调查者的联系方式（自愿留名，以便发现被调查者处于亚健康状态时我们可反馈有关信息） □被调查者签名： □ 联系电话 ： □调查员签名 ： □ 填表时间 ： 公务员与健康相关生存质量状况调查问卷 亲爱的朋友： 您好！本次调查由国家教育部人文社会科学研究青年基金项目（编号10YJCZH192）和广东省科技计划项目（编号2009B080701073）课题组组织开展，旨在了解公务员与健康相关生存质量状况及其主要影响因素，为卫生部门制定有关的卫生政策和健康保健措施，改善和促进公务员人群的健康状况提供科学的参考依据。 您的每个答案都很重要，请根据您的情况如实填写，尽可能准确地反映您目前的健康状态。如果您对某个问题不能肯定回答，请选择最接近您真实感受的答案。 本次调查不记名。如果您愿意，请在左边的现场质量控制表中留下您的联系方式。非常感谢您的参与和配合！ 填写示例：1、您的食欲好吗? □很差 □差 □一般 □好 (很好 如果近四周内您的食欲很好，就在“很好”前的□中打√。 第一部分 一般情况 性别：□男 □女 年龄： 岁 民族： 身高： cm 体重： kg 婚姻状况： □未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 □其他 学历：□初中及以下 □中专或高中 □大专 □本科 □研究生 就职情况： □在职 □退休 □离休 单位隶属： □省级行政/事业管理机构 □地市级行政/事业管理机构 □县市级行政/事业管理机构 □乡镇级行政/事业管理机构 单位性质： □政治与行政综合管理机构 □财政经济综合管理机构 □财政经济行业管理机构 □科教文体卫管理机构 □其他 职务级别： □国家级正（副）职 □省部级正（副）职 □厅局级正（副）职 □县处级正（副）职 □乡科级正（副）职 □巡查员、副巡查员 □调研员、副调研员 □主任、副主任科员 □科员 □办事员 工作性质： □综合管理类 □专业技术类 □行政执法类 □其他 本人月均收入： □2500以下 □2500- □5000- □7500- □10000— 家庭人均月收入：□2500以下 □2500- □5000- □7500- □10000— 日均工作时间：□6小时以下 □6小时- □8小时- □10小时- □12小时及以上 医疗保障（可多选）：□全自费 □公费医疗保险 □社会医疗保险 □农村合作医疗保险 □商业医疗保险 居住地： □城市市区 □城市郊区 □乡镇 □农村 □其他 居住情况： □与家人同住 □与朋友同住 □独居 □其他 第二部分 生活方式及经历事件 您是否吸烟？ □不吸 □吸，从开始吸烟到现在有 年 如吸烟，现吸烟量为： □0-3根/天 □4-7根/天 □8根- 1包/天 □1包以上/天 您是否喝酒？ □从不喝 □很少喝 □经常喝（主要喝 □啤酒 □红酒 □白酒 □其他 ） 如经常喝，从开始喝酒到现在有 年，现每周酒量为：□半斤以下 □0.5斤— □1斤— □1.5斤以上 您经常吃早餐吗？ □从不吃 □偶尔吃 □经常吃 □每天吃 您每天的睡眠时间有： □4小时以下