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一氧化碳中毒事故案例分析
目录 一、事故经过 二、事故原因分析 长庆盛源石油工程技术有限公司 “3·30”一氧化碳中毒事故案例分析 2005年3月29日,庆阳长庆盛源石油工程技术有限公司试油171队6机组在西峰油田庄19井区的庄58-21井进行射孔、高能气体压裂施工。该井是一口注水井,完钻井深2229米,完钻层位长8,甲方地质方案要求采用TY-102枪127弹射孔,并进行高能气体压裂,抽汲排液合格后完井。 一、事故经过 TY-102射孔枪 射孔前,副司钻王×主持召开班前会,会议记录内容如下: 一、事故经过 1、该井施工技术交底; 2、该井位于庄62-22井附近,可能会有有毒气体产生,射孔时甚至会产生井涌或井喷,井口装有防喷器,发现异常立即关防喷器,若电缆未起出,紧急情况下可切断电缆,抢装井口; 3、副队长兼技术员慕×和试油工张×24小时坐岗观察,准备好防毒面具,射孔时用检测仪进行监测,做好记录; 4、下高能气体压裂钻具开始时要慢,保持平稳。 16时30分,射孔结束,21时53分,高能气体压裂成功。23时,慕×叫试油工王×、马×、张×、郭×、左×五人做抽汲准备。 一、事故经过 23时40分,发现井口有溢流,按照作业规程要将井口溢流引入计量罐内。由于水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失,慕×安排王×、左×在罐顶将导流水龙带从罐口引入罐内,马×在井口配合开关闸门。 第一次打开闸门后,水龙带摆动幅度大,关闭闸门,王×进入罐内用棕绳将水龙带绑在罐内直梯上,然后出罐。 第二次打开闸门,水龙带仍然摆动,再次关闭闸门,王×又进入罐内,用铁丝加固水龙带时昏倒在罐内。 一、事故经过 罐内铁梯 左×在罐上呼叫王×,没有回应,立即呼救,马×和慕×佩戴过滤式防硫化氢面具,先后进入罐内救人,相继晕倒在罐内。 一、事故经过 硫化氢气体过滤罐 苗×立即拨打120,同时驻井质量监督张×向监督公司汇报,左×与其他两名试油工戴正压式空气呼吸器准备入罐救助。左×从后罐口进入罐内,用绳子绑住马×救出。为便于抢救,司钻王×用通井机拖倒大罐,使罐口接近地面,救出王×和慕×。3月30日凌晨1时20分将3人送往庆阳石油职工医院,经抢救无效死亡。法医鉴定,3人均为一氧化碳中毒死亡。 一、事故经过 被拖倒的大罐 计量罐内含有井口溢流出的高浓度一氧化碳气体,造成进入计量罐内的王×、慕×、马×中毒死亡。 1、直接原因 二、事故原因分析 由此进入大罐 (1)高能气体压裂后井筒内产生大量一氧化碳有毒气体。 2、间接原因 二、事故原因分析 大量CO气体 2、间接原因 (2)水龙带与计量罐之间的连接由壬丢失。 二、事故原因分析 水龙带与计量罐之间连接的由壬 2、间接原因 (3)在未对大罐进行气体检测的情况下,员工违章进罐作业。 二、事故原因分析 (4)出现险情后,错误佩戴过滤式防硫化氢面具,盲目进入罐内救人,导致事故扩大。 2、间接原因 二、事故原因分析 错误佩戴 应当佩戴 (1)没有对高能气体压裂工艺进行风险评估,没有制定相应的操作规程,而是沿用液体压裂工艺的操作规程组织施工。 3、管理原因 二、事故原因分析 (2)设备管理不严,设备设施有缺陷,没有及时补配丢失的由壬。 3、管理原因 二、事故原因分析 大罐口无水龙 带连接由壬 (3)基层干部违章指挥。 3、管理原因 二、事故原因分析 违章进入大罐施工
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