经营加油站-上海安监局.DOC

危险化学品经营许可证申请书 经营（加油站） 申请企业 申请类别 □首次申请 □重新申请 □延期申请 □重新申请并变更 □延期并变更 填表日期 申请企业盖章 上海市安全生产监督管理局编制 表1：企业基本信息 企业名称 注册、经营地址 □内环内 □中环内 □外环内 □外环外 储存场所地址 □无 □有，地址： 法定代表人 姓名 主要负责人 姓名 经营方式 □零售加油站 基本信息 组织机构 代码 企业类型 □全民所有制 □集体所有制 □股份制 □有限制 □私有制 经济性质 登记机关 注册资本 万元 上年销售额 万元 主管单位 □无 □有， 人员情况 职工 总人数 人 安全管理 人员人数 人 危险化学品经营从业人员人数 人 联系方式 固定电话 主要负责人手机 安全管理 人员 手机 邮编 传真 原危险化学品 经营许可证 □无 □有 证书编号 发证日期 年 月 日 证书 有效期 年 月 日至 年 月 日 表2：经营场所、储存设施等 经营场所产权 □租赁 □自有 房屋状况 □ 工业 □商业 □其他 经营场所 消防部门文件 □消防验收合格意见书 □消防监督检查意见书 储存设施 情况 资质文件名称 □危险化学品建设项目批复文件 □消防监督检查意见书 □消防验收合格意见书 标准化达标情况 □一级 □二级 □三级 设施情况 储罐 火灾危险性分类 容积 安全评价机构 □无 □有，机构名称： 表3：变更事项 事项名称 变更前 变更后 企业名称 法定代表人 主要负责人 门牌号 有新、改、扩建危险化学品储存设施建设项目 变更原因 表4：重新申请原因 事项名称 变更前 变更后 变更注册、经营地址 许可范围 缩小 扩大 表5：申请经营范围 填写说明： 1.“规模”一栏应填写：“千克/年”、“克/年”、“吨/年”、“瓶/年”、“升/年”或“立方/年”。 2.“用途”一栏应填写运输工具 填写说明： 1.“规模”一栏应填写：“千克/年”、“克/年”、“吨/年”、“瓶/年”、“升/年”或“立方/年”。 2.“用途”一栏应填写“工业生产”、“农业生产”、“建筑装饰”、“科教文卫”或“家庭生活使用”。 类别 品名 规模 用途 汽油、煤油、柴油 重点监管 危险化学品 限控危险化学品 备注： 危险化学品经营企业承诺书 经营（加油站） 上海市安全生产监督管理局： 我公司申请办理危险化学品经营许可证，特此郑重承诺： 一、提交的所有申请材料均真实有效，电子资料与纸质原件一致。 二、从事危险化学品经营活动，特此郑重承诺： （一）严格遵守法律、法规和国家标准或者行业标准、地方标准规定。 （二）运输危险化学品应当由有危险化学品运输资质的车辆及单位实施。 （三）如加油站安全条件不符合要求，在承诺期内完成整改，如不完成整改停止经营。 申请企业： 法定代表人（或主要负责人）签字： （企业盖章） 日期： 年 月 日