妇幼保健院新生儿死亡评审总结报告.docVIP

妇幼保健院新生儿死亡评审总结报告 妇幼保健院上半年新生儿死亡评审总结报告 ?按照卫生部制定的新生儿死亡评审规范要求，我市于2010年6月9日召开了***市上半年新生儿死亡评审会。评审过程从三个环节（个人、家庭及居民团体，医疗保健系统，社会其他相关部门）四个方面（知识技能、态度、资源、管理系统），依据十二格表的细化内容，遵循 “3+1”模式统计方法，对2010年上半年新生儿死亡病例中挑选了8例疑难、重症死亡病例逐一进行了死亡原因分析和评审。评审结果如下： 一、新生儿死亡基本情况 1、新生儿死亡率：2010年上半年全市活产17836例，5岁以下儿童死亡115例，其中新生儿死亡91例，新生儿死亡率5.1‰，新生儿死亡数占到5岁以下儿童死亡数的79.13%。其中城区活产4851例，新生儿死亡21例，死亡率4.33‰；农村活产12985例，新生儿死亡70例，死亡率5.39‰。 2、新生儿死亡地区分布：全市91例新生儿死亡中，金台9例、渭滨1例、陈仓11例、凤翔11例、岐山8例、扶风16例、眉县18例、陇县6例、千阳6例、麟游4例、凤县1例、太白1例。 3、死亡原因构成及顺位：先天异常居首位占41.76%，外观可见的畸形占先天异常死因首位，先天异常中大部分为社会因素、家庭因素放弃治疗的死亡；其次为出生窒息，占23.08%；第三是早产、低体重，占15.38%；第四为肺炎，占10.99%；先天异常、出生窒息、早产和低出生体重及肺炎为新生儿死亡的前四位原因，占全部死因的91.21%。 4、死亡地点：在91例新生儿死亡中，死于市级医院占12.09%；县区级医院占61.54%；院外死亡占26.37%。8例评审病例中，死于省（地、市）级医院3例，占37.5% ；死于区县级医院4例，占50%；死于途中1例，占12.5%。 5、死亡时期：91例新生儿死亡中7天内死亡占80%以上。8例评审病例中，生后7天内死亡5例，占62.5%；生后7-28天内死亡3例，占37.5%。 6、出生地点：在死亡的8例新生儿中，省（地、市）级医院分娩2例，占25%；区县级医院分娩6例，占75%； 二、评审结论 评审结论：可避免死亡4例占50%，创造条件可避免死亡2例占25%，不可避免死亡2例占25%。 （1）知识技能因素：个人、家庭、居民团体的知识技能问题2例，占25%；医疗保健系统的知识技能问题4例，占50%。 （2）管理因素：医疗保健机构的管理问题1例，占12.5%；社会其他相关部门的管理问题1例，占12.5%。 三、讨论分析 1、从新生儿死亡率来看，全市上半年新生儿死亡率5.1‰，城区死亡率4.33‰，农村死亡率5.39‰。一方面说明我市的新生儿死亡率在全省来看保持在比较低的水平，这与国家对妇幼卫生工作的重视、与对妇幼卫生的投入的加大、与多部门配合支持是分不开的。另一方面说明农村的医疗救治水平还是落后于城区，今后妇幼卫生工作的重点仍然要放在农村。 2、从新生儿死亡地区分布来看，在91例新生儿死亡中，金台9例、渭滨1例、陈仓11例、凤翔11例、岐山8例、扶风16例、眉县18例、陇县6例、千阳6例、麟游4例、凤县1例、太白1例。说明全市新生儿死亡分布不均匀，死亡大多分布在陈仓、凤翔、扶风、眉县4个大县。 3、从死因顺位来看，先天异常居首位占所有新生儿死亡死因的41.76%，外观可见的畸形占先天异常死因首位，先天异常中大部分为社会因素、家庭因素放弃治疗的死亡。 4、从出生地点看，死亡的91例新生儿基本都出生在县级及以上的医疗保健机构。说明全市无论农村还是城区，群众的保健意识都在不断地提高，由于农村孕产妇免费住院分娩补助项目在全市范围内的推行，孕妇在分娩时基本都会选择县级及以上的医疗保健机构分娩，以保证自身及所生婴儿的安全。 5、从死亡地点来看，死于省（地、市）级医院3例，占37.5% ；死于区县级医院4例，占50%；死于途中1例，占12.5%。说明个别死亡病例由于病情恶劣，变化快，地市级救治水平有限，为不可避免的死亡；大部分死亡病例还是由于病情的延误、没有把握最佳的转诊时间、家属由于经济条件不能负担及其他社会因素放弃治疗导致有可能创造条件可避免的死亡变成了不可避免的死亡。 6、从救治条件来看，资源问题也是制约因素中的突出问题，特别是乡医疗保健机构中仍存在设施设备简陋、抢救药品欠缺等问题；由于个别机构的设施设备、抢救药品不齐全或医疗救治水平有限，仍有部分新生儿得不到及时有效地治疗，延误了病情，最终导致了死亡。 7、在死亡因素中，社会因素、个人、家庭的知识技能因素日益突出，农村由于经济发展受限，受教育程度低，群众保健意识较差，孕期未按时进行必要的产前检查，没有及早发现缺陷儿尤其是外观可见的畸形患儿，无法及时终止妊娠，导致缺陷儿出生后被遗弃致使死亡。 四、干预措施 1、建立市、县