乳腺癌前哨淋巴结微转移研究.docxVIP

乳腺癌前哨淋巴结微转移研究前哨淋巴结（SLN）的状态是评估乳腺癌患者预后的一项重要指标，同时其在局部腋窝治疗方式上也具有指导意义。随着快速免疫组织化学、流式细胞术、反转录-聚合酶链反应（RT-PCR）等新技术在淋巴结活检中的应用，越来越多的SLN微转移被发现，其临床意义尚存争议，这为目前的治疗方式带来了诸多疑惑。虽然当前较多的研究推荐SLN活检术（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫（ALND），但该建议仍需进一步研究证实。作者通过复习近年来国内外相关文献，就乳腺癌SLN微转移的临床研究作一综述。1微转移与TNM分期目前，SLNB是评估SLN状态的“金标准”，在部分早期乳腺癌患者中的应用中能替代ALND，且比ALND产生的并发症更少。国际范围内SLNB有不同范围的假阴性率[1-5]，这与组织结构、肿瘤病理特征及操作技术等因素有关，尽管如此，但SLNB的应用才使得临床阴性SLN中的微转移和孤立肿瘤细胞簇（ITC）被发现。微转移即单个肿瘤细胞或微小孤立细胞簇经过淋巴管道系统转移至淋巴结，而这种转移影像学方法甚至常规病理检测不能检测到。随着免疫组织化学技术的应用，早在美国癌症联合会（AJCC）第6版TNM分期系统中就将微转移定义为最大直径为大于0.2~2mm的转移灶，而ITC定义为最大直径不超过0.2mm的转移灶。除此之外，根据RT-PCR检测结果提出了pN0（mol-）和pN0（mol+）2个分类。而在AJCC第7版TNM分期系统中，使用微米尺测量出SLN最大单个转移灶，根据其大小分为3种病理类型：宏转移、微转移和ITC。宏转移指1个或多个最大转移灶最大直径大于2.0mm；微转移指单个最大转移灶最大直径在0.2~2.0mm或最大转移灶中肿瘤细胞大于200个；而ITC指最大转移灶最大直径小于0.2mm或该最大转移灶中肿瘤细胞小于200个。在AJCC第7版TNM分期系统中，pNmi指通过免疫组织化学和HE染色检测到的微转移，免疫组织化学和HE染色均检测不到的微转移定义为pN0[i-]，而pN0[i+]指被免疫组织化学或HE染色检测到的ITC。除此之外，AJCC第7版重新将SLN阳性定义为SLN中有最大径大于0.2mm的转移灶，或最大转移灶中肿瘤细胞数大于200个。根据这一定义，SLN微转移被划分到阳性SLN范畴中，而SLNITC仍被看作是阴性淋巴结。因此，在临床SLN活检中，病理医生需要全面地检测淋巴结标本，从而区分出微转移和ITC，这将为后续治疗提供准确的依据。2微转移的争议与意义腋窝淋巴结的累及对于乳腺癌患者预后具有重要影响[9-10]，其与日后复发转移存在相关性，SLN的累及状况能预测腋窝非SLN的累及情况[11-14]。ALND是SLN阳性患者标准治疗方法[15-17]，其能显著改善SLN阳性患者的术后生存率及控制复发[18-19]，但有越来越多的研究证据支持在部分早期患者中SLNB可替代ALND。而对于微转移患者，因SLNB存在平均约为7.3%的假阴性率，且临床意义尚不明确，这为其治疗策略带来了较大困惑。随着人们对乳腺癌风险意识的提高，钼靶和磁共振成像（MRI）在各级医院的普及，快速免疫组织化学、流式细胞术、RT-PCR等新技术在淋巴结活检的应用，越来越多的乳腺癌在早期就被发现，原发肿瘤更小且患者年龄也逐渐偏小，SLN微转移患者的发生率可能会大大增加。假设微转移影响预后，那么SLNB阴性率的存在会使部分微转移患者被当作前阴性来治疗，使本应得到进一步治疗的患者未得到充分治疗；反之，假设其不影响预后，根据目前的ASCO指南将会有很多患者很可能要接受过度治疗。所以在治疗前临床医生就应该先回答SLN微转移是否影响乳腺癌患者预后；如果检测出SLN有微转移，SLNB能否替代ALND。2.1SLN微转移是否有非SLN累及SLN阴性的早期乳腺癌患者治疗效果较好，但仍有部分患者死于术后复发及转移，这可能与SLN微转移存在相关性。从理论上来说，SLN中的每一个细小转移灶均应引起重视，其可能会引起术后复发转移，从而影响患者生存率，同时有研究认为，其能作为一项预测非SLN累及情况的指标。vanDeurzen等[13]研究发现，非SLN累及与前哨淋巴转移有关，SLN微转移和存在ITC患者分别有13%和26%非SLN累及，因此，对于微转移患者应行ALND。Illyes等[21]也发现，此类患者有更高的非SLN累及概率（约31.6%），同时还发现非SLN的累及与肿瘤细胞有丝分裂指数、原发肿瘤大小、SLN累及情况有关。vanRijk等[22]和Viale等使用免疫组化来检测前哨微转移患者ALND术后非SLN并得出21%的结果，意味着SLN微转移患者有必要行ALND。但是，也有部分学者得出不同的结果且不赞同这一观点，Boler等[24]发现，微转移是非SLN转移的保