差错预防体会.ppt

差错预防之我见  -----读《精益医院》有感 内 容 护理安全 护理安全 指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 护理安全管理 护理安全管理 指运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，确保病人安全，防范意外事故，把隐患消灭在萌芽状态，创造一个安全高效的医疗护理环境。 护理风险管理 风险管理 是指在护理服务过程中，对可能导致病人伤害的、潜在的不安全因素加强防范和管理，并对可能存在的护理风险事件（问题）制定防范措施。 护理风险管理始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节和过程中，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都有风险。 护理风险管理程序 差错概念（护理差错） ★护理差错 在诊疗护理活动中，因为护士在诊疗护理过程中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，增加了患者痛苦或者增加了医疗费用。 ★任何差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止差错是提高医疗护理质量的重要内容。 国内外安全管理概况 国外的研究显示,平均每10个住院病人中有1人遭受可预防的能致残甚至致死的伤害 美国：每年死于可以预防的医疗差错者9800人。 加拿大：住院病人每年发生有害事件18.5万起 国内外安全管理概况 2002年WHO提出：患者安全需要受到所有国家的重视。 2004年WHO成立了患者安全世界联盟。 2005年卫生部医院管理年核心内容：保障医疗安全。 2006年国际护士节主题：保证安全的护士配置，保障患者的生命安全。 病人安全问题巳引起世界范围的高度重视。 防错意义 在医疗护理工作中,差错事故时有发生,对护理人员和患者的利益均造成影响。同时,随着《医疗事故处理条例》的出台和举证倒置的实施,社会对医院增多了关注,医疗护理差错成为敏感话题。因此,全面分析发生差错事故的原因,采取有效的防范措施,对减少差错事故的发生,确保医疗安全,有着十分重要意义。 差错预防的意义 有益于患者 保障他们的安全 有益于员工 规避他们卷入系统性错误的风险 有益于医院 避免被提起诉讼，维持医院声誉 如何有效预防差错 防错不是一项特定的技术，而是一种思维方式和方法。 它要求人们创造性地设计仪器设备、规划工作流程、管理工作进程。 如何有效预防差错 防错认识误区 防错技巧 防错认识误区 传统的防错观念VS现代的防错观念 以往传统的防错观念：一旦发生差错事故，管理者就会将错误归咎于员工的粗心大意，从而加以责备。 现代的观念：小心谨慎不足以避免错误。如果仅仅依靠员工的小心谨慎、警告、注意、“小心”之类的警示牌就能避免出错的话，我们早已解决了不光是发生在医院而且存在于周围世界的所有质量和安全问题。 对于警示牌的正确评价 由来：每个警示牌的存在都表明在实践过程中存在问题或者可能潜在的风险，并且这个问题在防错体系中并没有从源头上解决。 例如：在药房也许会看到这样的警示牌：“送药时请勿遗漏冷藏药品”，这说明类似错误至少出现过一次。 正确的做法：我们应该先自问：一问为什么会遗漏？二问出库之前就没有一个标准的清单吗？三问冰箱是否处于不便之处，以至于在员工繁忙时容易忘拿冷藏药品？然后根据容易出错的原因采取相应防范措施。 对于警示牌的正确评价 变迁：一家医院悬挂警示牌的数量可以作为衡量它是否“精益”的标准，因为警示牌的数量减少表明很多问题已经得到解决和预防，从而不再需要那些收效甚微的警示牌了。 意义：当然，我们并不是想在有效预防问题发生之前就边走边摘掉那些警示牌。警示牌可以作为一个短期应急措施，但最终将取而代之的是一个可以根除问题的解决办法。 防错认识误区 认为百分之百的检查就有百分之