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深圳市安装(改造)表 设备类别 施工类别 使
用
单位 深圳市**物业有限公司 组织机构代码 地 ? 址 联系人 联系电话 邮政编码 设备数量 施
工
单位 **电梯安装有限公司 组织机构代码 地 ? 址 驻深联系人 电话 许可证号 TS3344***-2010 邮政编码 518000 许可范围 乘客电梯A级、载货电梯A级 告
知
应
提
交
资
料 1、《深圳市特种设备安装、改造、维修告知表
本单位/本人已了解特种设备使用单位的各项法定义务,保证切实履行特种设备使用安全管理责任,并承担未落实使用安全管理责任的一切后果。
负责人:
使用单位:(盖章)
日期:
本单位所告知的内容真实;在施工过程中,严格执行《特种设备安全监察条例》及相关规定,保证施工质量,接受监督管理和施工监督检验。
负责人:
施工单位:(盖章)
年 月 日
安全监察机构经办人意见:
经办人:
安全监察机构:(盖章)
年 月 日 温馨提示:在我局登记的特种设备使用单位是法律意义上的特种设备安全使用责任主体,应对特种设备的安全使用负责,有关建设单位应及时将电梯产权移交给使用单位并到我局办理变更手续,有关厂房租赁各方也应明确电梯管理责任主体,避免电梯安全管理职责不清而引发伤亡事故。(相关特种设备法规规定可在/查阅)深圳市特种设备安装(改造)告知表
告知设备清单
注:本表单需加盖使用单位公章
申报编号: 设备类别: (除扶梯、人行道) 业务类型: 日期: ?
设备注册代码 种类 型号 额定速度 层数 站数 制造名称 出厂编号 设备安装地址 内部编号 1# 曳引式客梯 ABC 800 1.75 8 8 **电梯有限公司 002 123456798 宝安区新安街道**路**号**大厦西梯 2#
深圳市特种设备施工现场作业人员表申报编号:技术负责人 现场施工负责人 电话 质检员 现场施工人员名单 姓名 身份证号 作业种类 证件编号 王三 ****************** 电梯安装 TS6ESZX***** 施工单位意见 ?
?批准人:
?(单位公章)
??
年 月 日
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